НПВП-гастропатія - патологічна зміна слизової оболонки шлунка, викликана прийомом нестероїдних протизапальних препаратів. Захворювання виявляється «голодним» або нічним болем в епігастрії, нудотою, зжогою, метеоризмом. У половині випадків симптоми хвороби відсутні або слабо виражені. Діагностика гастропатії ґрунтується на виявленні зв'язку патологічної симптоматики з початком прийому НПВП, даних ЕГДС і гастрографії. Під час лікування по можливості скасовують НВП, призначають Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи, аналоги простагландіну Ye1. При розвитку ускладнень проводять хірургічне втручання, що передбачає зупинку кровотечі, ушивання дефекту або резекцію шлунка.
Загальна інформація
НПВП-гастропатія (нестероїдна гастропатія) - ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке розвивається на тлі прийому НПВП. Нестероїдні протизапальні засоби є найбільш затребуваною групою препаратів, що застосовуються для зняття запалення і зменшення болю в ревматологічній, кардіологічній, хірургічній практиці. За останні 10 років споживання нестероїдних медикаментів зросло в 3 рази. Термін «НПВП-гастропатія» вперше був запропонований в 1986 р. американським вченим С. Ротом для позначення пошкоджень слизової шлунка на тлі терапії НПВС, відмінних від дефектів при виразковій хворобі. Нестероїдна гастропатія розвивається у 30% пацієнтів, які тривало приймають НПВС. Переважну більшість становлять особи похилого та старечого віку.
НПВП-гастропатія
Причини НПВП-гастропатії
Захворювання виникає при безперервному лікуванні нестероїдними препаратами протягом 4-х і більше тижнів. Існує ряд додаткових факторів, наявність яких збільшує ризик формування гастропатії. До них належать:
- Літній вік. У пацієнтів старше 65 років через вікові зміни ЖКТ (скорочення числа секреторних клітин, зменшення вироблення соляної кислоти і шлункових ферментів, зниження моторної функції, атрофічних змін оболонок шлунка) підвищується ймовірність розвитку гастропатії під час прийому НПВС.
- Виразкова хвороба шлунка в анамнезі. Прийом нестероїдних лікарських засобів робить негативний вплив на скомпрометовану слизову оболонку, викликаючи повторні ерозивні зміни. Наявність Halicobacter pylori посилює перебіг захворювання, провокуючи формування вилучень.
- Велике лікарське навантаження (високі дози, тривала терапія та/або спільний прийом декількох НПВП). Перевищення рекомендованої добової дози збільшує ризик виникнення гастропатії в 4 рази. При комбінованому прийомі різних НПВП побічні дії препаратів підсумовуються. Максимальний ризик розвитку гастропатії відзначається на першому місяці вживання медикаментів. Потім ймовірність дещо знижується. Даний феномен можна пояснити адаптацією слизової ЖКТ до дії НПВС.
- Поєднання НПВП з іншими лікарськими препаратами. Спільне використання НПВС і глюкокортикостероїдів збільшує ризик розвитку поразок ЖКТ в кілька разів. Прийом НПВС на тлі лікування агулянтами підвищує ймовірність виникнення ерозивної кровотечі.
- Жіночий пол. За статистикою, жінки частіше і не завжди виправдано вживають нестероїдні препарати (при менструальному болю в животі, головному болю на тлі втоми і стресу).
- Шкідливі звички. Куріння та алкоголь чинять згубну дію на гастродуоденальну слизову, викликаючи її роздратування і запалення. Згубні залежності в поєднанні з прийомом НПВП збільшують ризик появи ерозивно-виразкових змін.
У сучасній гастроентерології ймовірність виникнення хвороби оцінюється, виходячи з кількості факторів ризику у пацієнта, який приймає НПВС. Градація визначає ймовірність формування НПВП-гастропатії та асоційованих з нею ускладнень. Виділяють 3 ступені ризику:
- Висока. Передбачає наявність 2-х і більше факторів ризику або/і ускладненої виразки шлунка в минулому. Пацієнтам рекомендовано уникати призначення НПВС. При необхідності нестероїдні препарати слід призначати з обережністю: в мінімальній дозі, під «прикриттям» протекторної терапії.
- Помірна. Формується при одночасному впливі 1-2 факторів ризику, при наявності неускладненої виразки в анамнезі. При призначенні НВП пацієнти повинні отримувати протекторну терапію.
- Низька. Передбачає відсутність факторів ризику. У цьому випадку пацієнтам не потрібно призначення профілактичних препаратів.
Патогенез
Сучасні уявлення про природу розвитку НПВП-гастропатії базуються на циклооксигеназної теорії. Механізм дії нестероїдних препаратів полягає в інгібуванні ферменту циклооксигенази (ЦОГ), який відіграє важливу роль у синтезі простагландінів (ПГ) - медіаторів запалення. Придушення вироблення ЦОГ призводить до зменшення запалення. Існують 2 різновиди ферменту: TsOG-1 і TsOG-2. Перший впливає на синтез ПГ, які регулюють цілісність слизової ЖКТ, функцію тромбоцитів і швидкість ниркового кровотоку. Другий бере участь у синтезі ПГ безпосередньо в осередку запалення.
Токсичний ефект НВП пов'язаний з неселективним придушенням ПГ. Якщо зниження вироблення TsOG-2 викликає зменшення запалення, то інгібування TsOG-1 призводить до погіршення мікроциркуляції та харчування слизової, зменшення захисної функції переважно в антральній частині шлунка. Порушення трофики веде до формування виявлень і ерозій. Системна дія НВП не залежить від способу вживання медикаментів (пероральний, парентеральний, ректальний). У перші дні прийому препаратів розвивається місцева токсична дія на слизову шлунка. При пероральному використанні НВП трансформуються в кислому середовищі шлунка і проникають в епітеліоцити, викликаючи їх руйнування. На місці пошкодження клітин утворюються мікроерозії.
Симптоми НПВП-гастропатії
Клінічні прояви захворювання різні. У 40-50% випадків патологія протікає безсимптомно, а діагностувати хворобу вдається на етапі розвитку ускладнень. В інших випадках відзначається нудота, почуття тяжкості і болючі відчуття в області епігастрію, метеоризм, зниження апетиту. Біль виникає на голодний шлунок, частіше в нічний час доби. Звертає увагу невідповідність результатів ендоскопічного дослідження клінічній картині хвороби. У ряду пацієнтів при відсутності болю і диспепсичних явищ відзначаються множинні вилучення слизової шлунка і, навпаки, у пацієнтів з вираженою симптоматикою відсутні ендоскопічні зміни слизової оболонки.
Ускладнення
Найбільш частим ускладненням хвороби є кровотеча з виразкових дефектів. При відсутності екстрених гемостатичних заходів даний стан може призвести до розвитку геморагічного шоку і летального результату. Перфорація виразки сприяє проникненню шлункового вмісту в черевну порожнину, що тягне за собою розвиток перитоніту. При потраплянні токсинів у кровотік формується виражена інтоксикація. Тривалий перебіг перитоніту з ознаками нагноєння може призвести до проникнення патогенних мікроорганізмів у кров і виникнення сепсису.
Діагностика
Зважаючи на варіабельність симптомів, розбіжностей у клінічній та ендоскопічній картині хвороби діагностика НПВП-гастропатії викликає значні труднощі. При постановці діагнозу доцільно провести наступні дослідження:
- Огляд гастроентеролога. Фахівець після розпитування і збору анамнезу виявляє чіткий зв'язок розвитку симптомів хвороби з початком прийому НПВП.
- Езофагогастродуоденоскопія. ЕГДС дозволяє визначити локалізацію і гостроту ерозивного процесу, кількість вилучень і стан слизової ЖКТ. НПВП-індуковані ерозії характеризуються переважно антральною локалізацією, невеликими розмірами, відсутністю запальних змін і гістологічних ознак гастриту. Під час дослідження проводиться біопсія язв, ерозій для морфологічного дослідження. При розвитку невеликої кровотечі ендоскопіст виконує хірургічний гемостаз.
- Рентгенографія шлунка з контрастуванням. Використовується при неможливості проведення ЕГДС. Для кращого результату виконують подвійне контрастування, за допомогою якого візуалізується дефект слизової у вигляді контрастної плями стінки шлунка.
- Лабораторні обстеження. Відіграють другорядну роль у діагностиці гастропатії. При підозрі на інфікування хелікобактер призначають тести на виявлення бактерії (ІФА, ПЛР, дослідження біоптатів та ін.). Для виключення кровотечі проводять аналіз калу на приховану кров. рН-метрія дозволяє визначити кислотність шлункового соку і виявити агресивні фактори ризику.
Диференційна діагностика патології проводиться з виразковою хворобою шлунка. Нестероїдна гастропатія частіше вражає верхній відділ ЖКТ і, на відміну від класичної ЯБЖ, виникає у літніх людей. Хворобу диференціюють зі злоякісними новоутвореннями шлунка, синдромом Золлінгера-Еллісона. Для виключення супутньої патології з боку печінки, підшлункової залози, жовчного міхура виконують УЗД черевної порожнини.
Лікування НПВП-гастропатії
Лікування захворювання спрямоване на епітелізацію ерозивно-виразкового дефекту, корекцію НПВП-терапії, попередження ускладнень хвороби. У першу чергу необхідно вирішити питання про скасування нестероїдного протизапального препарату. Якщо така можливість існує, пацієнту показано застосування блокаторів Н2-рецепторів другого і третього поколінь. Якщо скасувати НВП не представляється можливим, хворому призначаються інгібітори протонної помпи (ІПП). Терапія проводиться безперервно протягом 1-2 місяців. Для профілактики і лікування використовуються аналоги простагландінів Ye1, які володіють цитопротекторною дією, збільшуючи утворення сел у шлунку, пригнічуючи нічну і стимульовану (їжею, гістаміном) секрецію. При виявленні хелікобактер пілорі проводять ерадикаційну терапію антибактеріальними препаратами.
При виникненні ускладнень (кровотеча, перфорація) виконують хірургічне втручання. Для припинення кровотечі проводять ендоскопічні гемостатичні заходи з одночасним парентеральним введенням коагулянтів. При масивній кровотечі, великих виразкових дефектах, прободінні виразки виконують вичерпування і ушивання дефекту, резекцію шлунка, гастроентеростомію.
Прогноз і профілактика
При грамотному застосуванні НВП, своєчасному виявленні факторів ризику та проведенні медикаментозної профілактики гастропатії прогноз захворювання сприятливий. Безконтрольний прийом нестероїдних препаратів, тривалий перебіг хвороби з розвитком ускладнень може викликати серйозні життєугрожні наслідки (перитоніт, сепсис). Профілактика нестероїдної гастропатії включає виявлення та зменшення кількості факторів ризику, прийом НВП тільки за призначенням лікаря. При використанні НВП перевагу слід віддавати селективним препаратам, що блокують переважно TsOG-2. Пацієнтам з ерозивно-зміненою слизовою необхідно раз на півроку проходити ендоскопічне дослідження ЖКТ.
