Неповний аборт - затримка плоду або його оболонок у маточній порожнині при мимовільному або індукованому перериванні вагітності терміном до 22 тижнів. Виявляється тягучим або інтенсивним схваткоподібним болем в нижній частині живота, кров'янистими вологоліщними виділеннями, в яких можуть бути присутні фрагменти плодного яйця. Для постановки діагнозу використовують огляд на кріслі, УЗД матки, при необхідності призначають лабораторні аналізи та гістероскопію. План ведення пацієнтки передбачає видалення залишків абортивного матеріалу методами вакуум-аспірації або кюретажу маточної порожнини з подальшим призначенням утеротоніків, антибіотиків, інфузійної терапії.
Загальна інформація
За даними досліджень у сфері акушерства і гінекології, неповним абортом закінчуються від 1 до 5% мимовільних викидів, інструментальних або лікарських переривань гестації. На цьому етапі зберегти плід неможливо, оскільки він уже загинув. Основним завданням лікаря при виявленні подібної патології є швидка корекція розладів для виключення можливих ускладнень та усунення загроз репродуктивному здоров'ю пацієнтки. Частіше незавершений мимовільний аборт діагностують у жінок старше 35 років з генітальною та екстрагенітальною патологією. Неповний індукований аборт з пізнім розвитком клінічної симптоматики може виникнути у пацієнтки будь-якого віку при фармакологічному способі переривання вагітності.
Неповний аборт
Причини неповного аборту
Незавершеним буває як мимовільне, так і штучне переривання вагітності на ранніх термінах. Зазвичай повному відходженню залишків плодного яйця перешкоджають анатомічні особливості матки, недостатнє розкриття її шийки, наявність зв'язку частин плоду або його оболонок з маточною стінкою. Безпосередніми причинами незавершеного аборту є:
- Медикаментозний аборт. У більшості випадків неповне переривання вагітності спостерігається при прийомі лікарських препаратів на ранніх стадіях гестації. Незважаючи на малу інвазивність методики, у деяких пацієнток відзначається порушення скоротної здатності міометрія і недостатнє розкриття шийкового каналу.
- Неправильне виконання хірургічного аборту. Частина плодного яйця залишається прикріпленою до стінки матки при проведенні операції недосвідченим акушером-гінекологом або відсутності УЗД-контролю до або після втручання з переривання вагітності. Ризик неповного вигнання абортивного матеріалу підвищується при кримінальних операціях.
- Дисгормональні стани. Ступінь розкриття шийки, сила і ритмічність скорочень міометрія регулюються гормонально. При дисбалансі естрогенів, простагландінів, окситоцину, прогестерону, інших медіаторів скоротна активність м'язового шару стає недостатньою для повного вигнання плодного яйця.
- Аномалії будови матки. У рідкісних випадках перешкодами для вільного вигнання відторгнувся плодного яйця є такі анатомічні особливості, як дворога або сідловидна матка, субмукозна міома в області перешийка. При гіпоплазії органу відзначається недостатня скоротна активність його мускулатури.
Групу ризику щодо можливості виникнення неповного аборту складають пацієнтки з порушенням секреції жіночих статевих гормонів (полікістозом яєчників, виснаженням або резекцією оваріальної тканини), екстрагенітальною соматичною та ендокринною патологією (цукровим діабетом, гіпотиреозом, захворюваннями надниркових), ожирінням Ймовірність неповного завершення аборту також підвищується у жінок з хронічним специфічним і неспецифічним ендометритом, перенесеними абортами і діагностичними вискаблюваннями.
Патогенез
Механізм розвитку неповного аборту і формування його клінічної картини є загальним, незважаючи на відмінність етіологічних факторів. Часткове відділення плодного яйця внаслідок технічних помилок або недостатньої скоротної активності міометрія під ділянкою імплантації зародку, затримка його частин у матці через наявність механічних перешкод (міоматозний вузол, закритий шийковий канал та ін.) унеможливлює адекватне скорочення стінки органу. У результаті триває кровотеча із зіяючих судин, виникає характерний біль і формується поживний субстрат для можливого інфікування.
Симптоми неповного аборту
Клінічна картина розладу є продовженням симптоматики мимовільного викидня в ходу або поступово розвивається протягом декількох годин після хірургічного аборту. При лікарському перериванні гестації патологічні ознаки можуть з'явитися через кілька діб і навіть тижнів після прийому медикаментів. Незавершений аборт проявляється інтенсивними схваткоподібними болями внизу живота, часто іррадуючими в попереку і хрестець, а також рясною маточною кровотечею з можливою присутністю у виділеннях фрагментів абортивного матеріалу. Рідше болючі відчуття мають тягучий характер. Про приєднання інфекції свідчить поява різкого гнилісного запаху вагінальних виділень, підвищення температури тіла до 37,5-38,0 ° С і вище. При обважненні патології пацієнтки скаржаться на слабкість, запаморочення, обморочні стани.
Ускладнення
При несвоєчасній діагностиці неповний аборт ускладнюється профузними маточними кровотечами, гематометрою, інфікуванням абортивного матеріалу. Спочатку запалення носить локальний характер і проявляється клінічною картиною гострого ендометриту. У подальшому можлива генералізація процесу із залученням маточних придатків (гострий сальпінгіт або аднексит), тазової черевики (пельвіоперитоніт), сепсисом. Віддаленими наслідками перенесеного незавершеного аборту є хронічні запальні захворювання органів малого тазу, істміко-цервікальна недостатність, звичне невиношування вагітності, безпліддя. Якщо в маточній стінці залишаються фрагменти хоріону, з них у майбутньому може сформуватися плацентарний поліп, що супроводжується рясними і тривалими менструальними кровотечами.
Діагностика
При підозрі на неповний аборт призначають дослідження, що дозволяють визначити наявність абортивного матеріалу в матці, підтвердити переривання вагітності, встановити можливі причини. Для своєчасного виявлення ускладнень забезпечується моніторинг температури, частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Найбільш інформативними в діагностичному плані є:
- Гінекологічний огляд. Під час огляду в дзеркалах у вологилищі виявляються згустки крові, іноді - абортивний матеріал. Шийка згладжена, з її каналу виділяється кров. При бімануальній пальпації матка збільшена, м'яка, болюча. Внутрішній зів привідкритий або повністю розкритий.
- УЗІ матки. Розміри органу менші від передбачуваних термінів вагітності. У порожнині визначається деформоване плодне яйце або аморфні включення різних розмірів, форми та ехогенності. Плід не виявляє ознак життєдіяльності. Можливе виявлення анатомічних аномалій.
Зазвичай типова клінічна картина з характерними УЗД-ознаками є достатньою при постановці діагнозу. У сумнівних випадках призначають лабораторні методи, що підтверджують переривання гестації (кольпоцитологію з оцінкою кариопікнотичного індексу, визначення рівнів хоріонічного гонадотропіну, естрадіолу, прогестерону). Для виключення інфекційних і геморагічних ускладнень контролюють загальний аналіз крові, показники гемостазу. Диференціальну діагностику проводять зі доконаним абортом, позамежною вагітністю, таким, що не відбувся, викидним. При необхідності до огляду пацієнтки залучають анестезіолога-реаніматолога, інфекціоніста, гематолога.
Лікування неповного аборту
Основними завданнями є видалення з порожнини матки загиблого плоду та його частин, зупинка кровотечі та попередження можливих інфекційних ускладнень. Спроба вигнати абортивний матеріал за допомогою утеротоніків, як правило, рідко буває ефективною і лише посилює схваткоподібні болі. Стандартна схема ведення пацієнтки з неповним мимовільним або індукованим абортом включає такі етапи, як:
- Очищення порожнини матки. Для видалення плодного яйця застосовують абортцанг, після чого з урахуванням гестаційного терміну виконують вакуум-аспірацію (до 12 тижня вагітності) або класичний кюретаж маточних стінок (з 12 тижня і далі). Ефективне ведення пацієнтки без повної чистки маточної порожнини неможливе. Для оптичного контролю якості втручання може використовуватися гістероскопія.
- Зупинка маточної кровотечі. При поєднанні неповного переривання вагітності з коагулопатичними і гемодинамічними розладами залежно від результатів лабораторних аналізів крапельно вводять окситоцин на розчині Рінгера або фізрозчині. У виняткових випадках при значній крововтраті рекомендовані гемостатики, трансфузія крові або її компонентів.
- Антибактеріальна терапія. Застосування антибіотиків широкого спектру дії прямо показано при клінічних і лабораторних ознаках інфекційного процесу. З профілактичною метою препарати з антимікробною дією вводять при пізній діагностиці неповного відходження плодного яйця. Курс антибіотикотерапії триває від 7 до 10 днів з одночасним призначенням еубіотиків і протигрибкових засобів.
У післяопераційному періоді за показаннями використовують нестероїдні протизапальні засоби, препарати заліза. Якщо неповний викидень або індукований аборт діагностовані у жінки з негативним Rh-фактором крові, призначають анти-Rh0 (D) -імуноглобулін. Протягом 2 тижнів після вискаблювання хворої рекомендують відмовитися від сексуальних контактів, спринцювань, внутрішньовкладального введення тампонів, свічок. При нормальному стані пацієнтки контрольний огляд виконують через 14 днів. Підвищення температури і погіршення загального стану є підставами для більш ретельного діагностичного пошуку, призначення масивної антибіотикотерапії і можливого повторного вискаблювання порожнини матки. Жінкам з невротичними і субдепресивними розладами, пов'язаними з несподіваною втратою дитини, показані м'які седативні засоби, легкі антидепресанти, психотерапія.
Прогноз і профілактика
Своєчасне виявлення ознак неповного аборту, адекватне лікування дозволяють швидко усунути симптоми розладу і зберегти шанси на нормальну повторну вагітність у 80-85% пацієнток. У профілактичних цілях жінкам з дисгормональними станами або анатомічними особливостями матки рекомендовано планування вагітності, рання постановка на облік у жіночій консультації та регулярне спостереження у акушера-гінеколога. При виникненні загрози викидня показано дотримання лікувально-охоронного режиму і відповідна медикаментозна терапія. Якщо відторгнення плодного яйця відбулося, необхідно проконтролювати його повну евакуацію з маточної порожнини в ході ультразвукового дослідження або гістероскопії. Контроль проходження абортивного матеріалу особливо важливий після медикаментозного переривання гестації.
