Некротичний ентероколіт новонароджених (НЕК) - це неспецифічне захворювання запального характеру, яке викликається інфекційними агентами на тлі пошкодження слизової оболонки кишечника або її функціональної незрілості. Симптоми включають соматичні реакції та абдомінальні прояви. При тривалій течії спостерігаються ознаки перфорації кишечника і клініка перитоніту. Діагностика НЕК зводиться до фізикального обстеження, оцінки симптомів за шкалою Walsh і Kliegman і рентгенографії. Лікування залежить від стадії захворювання, може бути як консервативним, так і хірургічним.
Загальна інформація
Некротичний ентероколіт новонароджених або «хвороба вцілілих недоношених» - це гетерогенна патологія, яка характеризується розвитком язв і некрозів стінки кишечника з подальшою перфорацією. Понад 90% хворих дітей - недоношені, з масою тіла до 1500г. Загальна захворюваність становить 0,5-3 на 1000 новонароджених. Прогноз, як правило, неясний, оскільки для НЕК характерне різке погіршення стану на тлі уявного благополуччя. Часто потрібно хірургічне втручання. Летальність залежно від форми коливається від 25 до 55%. Навіть після успішного проведення операції показник смертності становить понад 60%. За умови виживання дитини спостерігається важкий період реабілітації, залишається високий ризик післяопераційних ускладнень.
Некротичний ентероколіт новонароджених
Причини НЕК новонароджених
Некротичний ентероколіт новонароджених - поліетіологічне захворювання. Основними патогенетичними факторами є гіпоксія та ішемія в перинатальному періоді, нераціональне харчування новонародженого та заселення кишечника аномальними мікроорганізмами. До сприяючих факторів відносяться передчасні пологи, еклампсія, травми ЦНС при пологах, імунодефіцитні стани у дитини, аномалії розвитку кишечника, обтяжений сімейний анамнез.
Ішемія кишківника може бути обумовлена внутрішньоутробною асфіксією плоду, при якій спостерігається централізація кровообігу, постановкою катетера в пупочну артерію, що тягне за собою спазм артерій та їх тромбоемболію, явищем «згущення крові» та артеріальною гіпотензією, при яких порушується До аліментарних причин розвитку некротичного ентероколіту новонароджених відносять харчування дитини штучними сумішами та їх різку зміну, використання гіпертонічних розчинів, що пошкоджують слизову оболонку кишечника, вроджену непереносимість молока, безпосередню інвазію патогенних агентів через ЖКТ. Найбільш часто причиною НЕК стають Kl. pneumonia, E. coli, клостридії, стафілококи, стрептококи і гриби роду Candida.
Класифікація НЕК новонароджених
За швидкістю розвитку виділяють такі форми некротичного ентероколіту новонароджених:
- Блискавична. Перфорація стінки кишечника виникає протягом 36-48 годин після прояву перших симптомів - незначного порушення загального стану дитини. Характерна для доношених дітей з аномаліями розвитку ЖКТ (гастрошизис), гемолітичною анемією, травмами ЦНС.
- Гостра. Дебют характеризується абдомінальними симптомами. Як правило, через 8-16 годин приєднуються соматичні прояви, різко погіршується загальний стан дитини. Без відповідного лікування НЕК швидко переходить у 3 стадію. Спостерігається у дітей з масою тіла при народженні понад 1500 р.
- Підостра. Первинні абдомінальні прояви мають характер, що перемежається, виникають поетапно. Соматичні розлади розвиваються повільно. Для цієї форми характерний рецидивуючий перебіг. Зазвичай виникає у глибоко недоношених дітей з масою тіла менше 1500 г.
Залежно від масивності ураження розрізняють такі варіанти НЕК:
- Локальний. Патологічні зміни спостерігаються на обмеженому відрізку кишківника.
- Полісегментарний. Характерна поразка відразу декількох ділянок.
- Паннекроз або тотальний. У патологічний процес втягується весь кишечник.
Симптоми і ускладнення НЕК новонароджених
Некротичний ентероколіт новонароджених може виникати в перші 24 години після пологів (рання форма) або після 1 місяця життя (пізня форма), середній вік дітей на момент появи симптомів - 1-2 тижня. Всі прояви даної патології можна розділити на 3 групи: соматичні, абдомінальні, генералізовані. Першими, як правило, з'являються абдомінальні симптоми, які майже відразу доповнюються соматичними. Генералізовані прояви НЕК відзначаються при прогресуванні захворювання і виникненні перфорації кишечника, що, залежно від форми, може відбуватися через 1-3 дні.
До групи соматичних симптомів входять патологічні реакції організму на розвиток НЕК: напади апное, респіраторний дистрес, олігурія, погіршення мікроциркуляції (позитивний симптом «білої плями»). До абдомінальних ознак НЕК належать симптоми подразнення черевної порожнини і дисфункція ЖКТ: втрата апетиту, метеоризм, блювота жовчю і кров'ю, відсутність перистальтичних шумів, мелена, асцит, почервоніння шкіри, набряклість підшкірної жирової клітковини і різке напруження м'язів передньої черевної стінки. Порушення в організмі дитини, що виникли в результаті прогресування некротичного ентероколіту новонароджених, об'єднують у групу генералізованих проявів. Сюди входять гіпертермія, яка переходить у гіпотермію, артеріальна гіпотонія, блідість і дифузний ціаноз, виражена млявість і сонливість, ДВС-синдром, дихальна і серцево-судинна недостатність.
Більшість ускладнень некротичного ентероколіту новонароджених, як правило, розвиваються після проведеного хірургічного лікування. Найбільш часто після оперативного втручання виникає кишковий свищ, синдром «укороченої кишки», хронічна діарея, демпінг-синдром, зневоднення, синдром мальабсорбції, стріктура товстого кишечника, абсцес, затримка фізичного розвитку. Також при НЕК можуть зустрічатися патологічні стани, викликані повним парентеральним харчуванням: дефіцит вітаміну D (рахіт), ураження печінки (гепатит) і кісток (демінералізація).
Діагностика НЕК новонароджених
Діагностика некротичного ентероколіту новонароджених включає в себе збір анамнезу, клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження. Анамнестичні дані можуть допомогти педіатру і дитячому хірургу встановити можливу етіологію, простежити за динамікою захворювання. При об'єктивному огляді виявляються присутні на даний момент клінічні симптоми - абдомінальні, соматичні та генералізовані прояви. Специфічних лабораторних тестів для підтвердження НЕК не існує. Інформативними є такі дані, отримані при проведенні лабораторних досліджень: лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, лейкопіння і тромбоцитопенія в ОАК, ацидоз і гіпоксемія при визначенні газового складу крові, гіперкаліємія і гіпонатріємія в електролітному спектрі, диспротеінемія і виявлення С-реактивного протеїну в білковому спектрі, виявлення крові в З метою виявлення інфекційного збудника проводиться бактеріальний посів, ІФА та ПЛР.
Провідну роль у діагностиці некротичного ентероколіту новонароджених відіграють інструментальні методи: рентгенографія, УЗД, КТ і МРТ. Вони дають можливість візуалізувати набряк стінок кишкового тракту, плюс-тканину, наявність повітря в черевній порожнині, в просвіті портальної або печінкової вен, а також відсутність перистальтики на серії послідовних знімків. У педіатрії для підтвердження діагнозу «некротичний ентероколіт новонароджених» і визначення стадії захворювання застосовується шкала Walsh і Kliegman. При використанні даної шкали враховуються присутні у дитини соматичні симптоми, прояви з боку шлунково-кишкового тракту та рентгенологічні ознаки. Залежно від кількості та вираженості проявів виділяють підозрюваний НЕК (1а і 2а ст.), явний НЕК (2а і 2б ст.), прогресуючий НЕК (3а і 3б ст.). Це має суттєве значення при виборі тактики лікування.
Диференційна діагностика некротичного ентероколіту новонароджених проводиться з такими патологіями як неонатальний сепсис, пневмонія, пневмоперитонеум, кишкова непрохідність різного генезу, апендицит новонародженого, бактеріальний перитоніт і спонтанна перфорація кишечника.
Лікування НЕК новонароджених
Тактика лікування некротичного ентероколіту новонароджених залежить від тяжкості стану дитини та стадії захворювання. Дітям з 1а, 1б і 2а стадіями показана консервативна терапія. З моменту постановки діагнозу скасовується ентеральне харчування і проводиться постановка назо- або орогастрального зонда з метою декомпресії. Дитина переводиться на повне парентеральне харчування (TPN) відповідно до клінічних протоколів. Паралельно призначаються антибактеріальні препарати з груп пеніцилінів (ампіцилін) і аміноглікозидів II покоління (гентаміцин) у комбінації з медикаментами, що діють на анаеробну мікрофлору (метронідазол). За неефективності обраної антибіотикотерапії застосовують цефалоспорини III-IV покоління (цефтріаксон) у поєднанні з аміноглікозидами III покоління (амікацин). Таким дітям рекомендовані пробіотики та еубіотики для нормалізації кишкової мікрофлори. Також проводять СВЧ-терапію, вводять імуномодулятори і гамма-глобуліни.
Дітям з 2б, 3а і 3б стадіями показано хірургічне втручання. Обсяг операції залежить від поширеності ураження кишківника. Як правило, проводиться економна резекція ураженої ділянки з формуванням ентеростоми або колостоми. При локальних формах НЕК можливе накладення ^ омозу за типом «кінець в кінець». Після операції призначається інфузійна терапія і медикаментозне лікування, аналогічне більш раннім стадіям.
Прогноз і профілактика НЕК новонароджених
Результат НЕК залежить від тяжкості загального стану дитини і стадії захворювання. Так як дані показники майже завжди відрізняються нестабільністю, прогноз вважається сумнівним навіть на тлі повноцінного лікування. Профілактика некротичного ентероколіту новонароджених включає в себе антенатальну охорону здоров'я плоду, раціональне ведення вагітності, грудне вигодовування у фізіологічних обсягах. Згідно з деякими дослідженнями, ризик розвитку захворювання знижується при використанні еубіотиків, пробіотиків і IgA у дітей з групи ризику. При високому ризику передчасних пологів застосовують глюкокортикостероїди з метою профілактики РДС.
