Хронічний стеноз гортані - це поступово виникає звуження гортані, що супроводжується прогресуючим зниженням кількості повітря, що надходить у дихальні шляхи, з повільним розвитком гіпоксії. Провідними симптомами хронічного стенозу гортані є інспіраторна задишка і різна за вираженістю охриплість голосу. Діагностика хронічного стенозу гортані полягає в проведенні мікролариндержкопії, досліджень фонації, КТ гортані, аналізу газового складу крові, рентгенографії легенів, ЕКГ тощо. Щодо хронічного стенозу гортані можливе застосування цілої низки хірургічних операцій і медикаментозних засобів лікування, вибір яких диктується причиною стенозу і виниклими легенево-серцевими ускладненнями.
Загальна інформація
На частку хронічних стенозів гортані припадає 7,7% всіх захворювань у клінічній отоларингології. Захворювання зустрічається як у дорослій, так і в дитячій популяції. Вроджені стенози гортані становлять 6% від загальної кількості випадків патології. У структурі хронічних стенозів гортані переважають рубцеві звуження дихального горла.
Хронічний стеноз гортані
Причини
Причиною вродженого хронічного стенозу можуть стати аномалії розвитку гортані, що супроводжуються звуженням гортані або наявністю в ній рубцевих мембран. Придбаний хронічний стеноз гортані виникає на тлі патологічних процесів у гортані або сусідніх з нею областях, при яких відбувається поступова зміна морфологічної структури анатомічних утворень гортані або їх прогресуючий здавлення.
Придбаний стеноз найчастіше буває викликаний двостороннім анкілозом перстно-черпалоподібних суглобів або нейропатичним парезом гортані. У свою чергу анкілози перстно-черпалоподібних суглобів пов'язані з перенесеними інфекційними або травматичними артритами. Двосторонній нейропатичний парез гортані може бути викликаний:
- двостороннім пошкодженням іннервуючих гортань нервів (при токсичному зобі, аутоімунному тиреоїдиті, збільшенні щитовидної залози, дивертикулах і пухлинах стравоходу, двосторонньому шийному лімфаденіті, проведенні операцій на щитовидній залозі);
- токсичним ураженням (при різних отруєннях, висипному або черевному тіфе, туберкульозі та ін. інфекціях);
- ураженням ЦНС (при нейросифілісі, пухлинах головного мозку, сирінгомієліі, ботулізмі, геморагічному інсульті, ішемічному інсульті, важкій черепно-мозковій травмі).
Причиною стенозу гортані можуть бути її рубцеві зміни після травм, опіків, тривалого знаходження чужорідного тіла в гортані. Хронічний стеноз можливий в результаті прогресуючого зростання доброякісної пухлини гортані, раку гортані, її специфічних захворювань (сифіліс, туберкульоз, склерома).
Хронічний стеноз гортані може мати вторинний характер і розвиватися після гострого стенозу. Так, хронічний стеноз гортані часто спостерігається у зв'язку з порушенням техніки виконання трахеостомії. Наприклад, при введенні трахеостомічної трубки через розріз першого кільця трахеї, а не 2-3-го, вона стосується перстневидного хряща і є причиною розвитку його хондроперіхондриту, що призводить до стенозу. Неправильний підбір або носіння трахеостомічної трубки протягом тривалого часу також можуть викликати хронічний стеноз гортані.
Патогенез
Завдяки поступовому розвитку звуження голосової щілини при хронічному стінозі гортані, на відміну від гострого стенозу гортані, встигають спрацьовувати механізми, що компенсують зменшене надходження повітря на вдиху. У відповідь на знижений вміст кисню в крові включаються гемодинамічні, дихальні, кров'яні і тканинні пристосувальні реакції організму.
Дихальний компенсаторний механізм полягає в частті та поглибленні дихання, участі в ньому допоміжної мускулатури. Гемодинамічний механізм реалізується за допомогою збільшення числа серцевих скорочень, підвищення судинного тонусу, виведення крові з депо, в результаті чого збільшується хвилинний обсяг кровотоку і поліпшується кровопостачання життєво важливих органів. Кров'яний пристосований механізм характеризується підвищеною здатністю гемоглобіну до насичення киснем, посиленням еритропоезу і виходом еритроцитів із селезінки. В основі тканинної пристосувальної реакції лежить збільшення здатності тканин поглинати кисень з крові, при необхідності частково переходити на анаеробний вид обміну речовин.
Симптоми
Вираженість симптомів при хронічному стінозі гортані безпосередньо корелює зі ступенем звуження голосової щілини. У зв'язку з цим клінічна отоларингологія виділяє 4 стадії хронічного стенозу гортані: компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану і стадію асфіксії. Однак у разі хронічного стенозу гортані, на відміну від гострого, стан пацієнта залежить і від пристосованості його організму до виникаючої гіпоксії.
Гортані, що виникає при хронічному стінозі, звуження голосової щілини призводить до порушень дихання і фонації (голосоутворення). Розлади дихальної функції виявляються ускладненням вдиху, тобто інспіраторним задишком. Залежно від стадії хронічного стенозу гортані задишка може спостерігатися тільки при фізичних зусиллях пацієнта (компенсований стеноз) або в стані спокою теж (суб- і декомпенсований стеноз). Виражена інспіраторна задишка супроводжується участю в дихальних рухах додаткової мускулатури, западінням на вдиху міжреберій і яремних ямок, втягуванням епігастральної області. Порушення фонації проявляються різною, залежно від висоти звуження гортані, ступенем охриплості. У деяких випадках спостерігається афонія - повна відсутність голосу.
Хронічний стеноз гортані супроводжується розвитком дихальної недостатності обструктивного характеру. Наростаюча гіпоксія призводить до компенсаторної тахікардії та артеріальної гіпертензії. Від хронічної кисневої недостатності в першу чергу страждає головний мозок, що проявляється погіршенням пам'яті, розсіяністю пацієнта, порушенням сну. У зв'язку з накопиченням у крові вуглекислого газу виникає головний біль, нудота.
Ускладнення
Недостатність зовнішнього дихання при хронічному стінозі гортані веде до застійних явищ і скупчення в дихальних шляхах мокротиння, що є причиною частих бронхітів і пневмоній. У пацієнтів з трахеостомою повітря, що надходить у трахею, не проходить процедуру зігрівання, зволоження та біологічного очищення, яке в нормі здійснюється у верхніх дихальних шляхах. В результаті у них часто виникають трахеїти і трахеобронхіти. Бронхіти при хронічному стінозі гортані мають переважно хронічний перебіг. Запальні захворювання легенів протікають у вигляді затяжної або застійної пневмонії, призводять до розвитку бронхоектатичної хвороби. Підвищене навантаження на мале коло кровообігу та праві відділи серця у пацієнтів з хронічним стенозом гортані веде до розвитку легеневої гіпертензії та формування легеневого серця.
Діагностика
Метою діагностики при хронічному стінозі гортані є не стільки постановка самого діагнозу, скільки визначення причини виникнення стенозу. Для здійснення цього завдання отоларинголог проводить первинний огляд, з'ясовує анамнез і скарги. Подальший алгоритм включає:
- Ларингоскопію. Під час діагностики можуть бути виявлені пухлини та чужорідні тіла гортані, її рубцеві зміни та вроджені вади. При необхідності в ході мікролариндержкопії виробляють ендоскопічну біопсію гортані. Стробоскопія дозволяє оцінити ступінь пасивної та активної рухливості голосових зв'язок.
- Дослідження голосової функції. Фонетографія та визначення часу максимальної фонації.
- Інші інструментальні дослідження. Під час встановлення етіології хронічного стенозу гортані може знадобитися виконання МСКТ гортані, УЗД щитовидної залози, МРТ і КТ головного мозку, рентгенографії стравоходу. Для діагностики легенево-серцевих ускладнень хронічного стенозу гортані проводять рентгенографію легенів, ЕКГ, Ехо-КГ.
- Лабораторну діагностику. Гістологічне вивчення матеріалу, отриманого при біопсії, дає інформацію про характер відбуваються морфологічних змін стінок і м'язів гортані. Ступінь гіпоксемії та гіпоксемії визначають при дослідженні газового складу та КОС крові.
Лікування хронічного стенозу гортані
Хірургічне лікування
Основою лікування хронічного стенозу гортані є ліквідація його причини. З цією метою здійснюють видалення чужорідних тіл і видалення пухлин гортані, відкрите та ендоскопічне вичерпання рубців гортані, видалення парафарингеальної пухлини. При пухлинах голосових зв'язок проводиться зовнішня і ендоларингеальна хордектомія. Видалення великих або злоякісних пухлин вимагає проведення подальшої реконструктивної пластики гортані.
При пухлинах щитовидної залози, що призводять до хронічного стенозу гортані за рахунок здавлювання гортанних нервів, виконують субтотальну резекцію щитовидної залози або тиреоідектомію. Відповідно до показань проводять операції з видалення пухлин стравоходу. У разі неможливості усунення причини хронічного стенозу гортані виконують трахеостомію.
Консервативна терапія
Поряд з хірургічним лікуванням проводять медикаментозну терапію хронічного стенозу гортані з використанням антибактеріальних, протизапальних, протиповітряних, глюкокортикостероїдних, антигістамінних препаратів. Боротьба з гіпоксією здійснюється регулярним проведенням оксигенобаротерапії. Додаткове медикаментозне лікування хронічного стенозу гортані здійснюється відповідно до основного захворювання або розвинених ускладнень стенозу.
