Недостатність анального сфінктера - це стан, при якому хворий повністю або частково не може утримувати вміст прямої кишки. Прояви залежать від ступеня і причини захворювання. При сфінктерній недостатності можливе недержання газів, рідкого або твердого кала; симптоми можуть турбувати протягом дня або вночі, під час спокою, фізичної або нервової напруги. Патологія діагностується за допомогою сфінктерометрії, профілометрії. Як допоміжні методи використовують аноскопію, ректороманоскопію, рентгенологічне дослідження прямої кишки, іррігоскопію, електроміографію. Тактика консервативна або оперативна.
Загальна інформація
Недостатність анального сфінктера - це патологія, що супроводжується повною або частковою нездатністю людини контролювати процес дефекації, безконтрольним виділенням газів, рідких або твердих калових мас. Достовірних статистичних даних про поширеність патології в популяції немає, оскільки на ранніх стадіях пацієнти можуть не звертатися за медичною допомогою.
Вважається, що недостатність анального сфінктера виявляється приблизно у 1-2% людей, часто виникає як ускладнення інших захворювань прямої кишки (наприклад, геморою, випадання прямої кишки тощо). У більшості випадків страждають пацієнти старше 40 років. При вродженій недостатності анального сфінктера або в разі неврологічних порушень віковий бар'єр може знижуватися. Патологія зустрічається приблизно з однаковою частотою у чоловіків і у жінок. Діагностикою та терапією недостатності анального сфінктера займаються фахівці відділень проктології.
Недостатність анального сфінктера
Причини
Найбільш часто недостатність анального сфінктера виникає через травми, функціональні розлади, вроджені вади. Основна причина травм - операції та пологи, рідше побутові пошкодження. Функціональна недостатність анального сфінктера розвивається в результаті хронічних захворювань товстого кишечника (проктитів, геморою та ін.), які ведуть до атрофії гладких м'язів, рецепторів, порушення моторики. При випаданні гемороїдальних вузлів, слизової оболонки прямої кишки сфінктер надмірно розтягується, що теж порушує його функцію. Недостатність анального сфінктера провокують захворювання головного або спинного мозку, а також периферичних нервів (ЧМТ, внутрішньомозкові пухлини, інсульти, міжхребцеві грижі).
Вроджена слабкість сфінктера може бути пов'язана з аномаліями розвитку нервової системи (роздвоєння спинного мозку, неповне зарощення дуг хрестцевих хребців), такого типу зміни носять функціональний характер. Органічна недостатність анального сфінктера у новонароджених виникає через відсутність (повного або часткового) апарату, що виконує замикальну функцію.
Патогенез
Утримання кала анусом відбувається за рахунок складної взаємодії між рецепторним апаратом прямої кишки, різними відділами нервової системи і гладкою мускулатурою апарата і стінок прямої кишки. Ці механізми регулюють тонічне свідоме вольове утримання калових мас всередині кишечника. При органічних ураженнях ректального відділу недержание кала відбувається внаслідок рубців і стріктур в дистальних ділянках прямої кишки, патологічних змін м'язів, до яких приєднуються порушення перистальтики кишечника.
Збій нервової регуляції зовнішнього сфінктера веде до мимовільної дефекації в момент переповнення кишечника або при значній фізичній напрузі. Якщо вражаються структури стінки кишки, недержання відзначається уві сні або при емоційному стресі, коли свідомі механізми відключаються. Зміни в рецепторах дистальних відділів ведуть до відсутності почуття переповнення прямої кишки і позивів до дефекації у хворого. Хвороби центральної нервової системи провокують дискоординацію роботи сфінктерів.
Класифікація
За формою виділяють наступні органічну, неорганічну та змішану недостатність анального сфінктера. З урахуванням етіологічних факторів патологію поділяють на вроджену і таку, що розвивається після травм (у тому числі післяпологову і післяопераційну). У клінічному перебігу захворювання диференціюють три ступені тяжкості з урахуванням того, наскільки хворий може утримувати калові маси і гази.
Слабкість сфінктерного апарату може бути обумовлена залученням в патологічний процес внутрішнього або зовнішнього сфінктера, м'язів тазового дна. Поразки, пов'язані з іннервацією, можуть формуватися на центральному рівні або на рівні нервових шляхів, нервових рецепторів.
Органічна патологія зі змінами в м'язовій структурі сфінктера може стосуватися його передньої, задньої або бічної стінки, бути поєднаною або зачіпати запірне кільце по всій його окружності. Процес може зачіпати менше чверті кола, 1/4, менше половини, 1/2 частину, 3/4 або всю окружність сфінктера.
Симптоми недостатності сфінктера
Захворювання проявляється мимовільним виділенням газів, рідких або твердих калових мас з прямої кишки. Інтенсивність симптомів залежить від ступеня захворювання. При першому ступені спостерігається недержание тільки газів. При другому ступені безконтрольно виходять гази і рідкий кал. У пацієнта діагностують так званий «мокрий анус». Третій ступінь недостатності анального сфінктера характеризується неможливістю утримувати сформовані калові маси. Часто ці симптоми супроводжують скарги на метеоризм, поноси, свербіж у проміжності і біля ануса.
Проблеми із зовнішнім сфінктером найчастіше проявляються мимовільною дефекацією при переповненому кишечнику. Патологія внутрішнього сфінктера може супроводжуватися виділенням калових мас під час сну. Якщо хворий не відчуває позивів до дефекації, то недостатність анального сфінктера, швидше за все, пов'язана з серйозними проблемами в центральній нервовій системі, різного роду ураженнями рецепторів в нижніх відділах ректуму.
Діагностика
При огляді хворого з підозрою на недостатність анального сфінктера лікар-проктолог виявляє симптом зіяння, мацерацію навколо ануса через постійне подразнення шкіри рідкими каловими масами. Пальцеве ректальне дослідження допомагає виявити рубцеві зміни в ректальній ампулі, а також орієнтовно визначити замикальну функцію сфінктера.
При недостатності анального сфінктера в першу чергу проводять функціональні дослідження. За допомогою сфінктерометрії вивчають скоротну функцію і тонічну напругу сфінктерів, м'язів нижніх ділянок прямої кишки. Даний метод допомагає визначити, в якому саме місці виникла проблема недостатності анального сфінктера: у внутрішньому його відділі, зовнішньому або в мускулатурі прямої кишки, а при поєднаній патології - які функціональні зміни більш істотні. Крім того, для вивчення м'язового тонусу використовують метод електроміографії.
Велике значення має діагностика рефлекторної функції сфінктерного апарату. Проводять її шляхом подразнення спеціальним зондом шкіри біля ануса. Профілометрія дає можливість визначити тиск всередині прямої кишки, виявити, наскільки поширені рубцеві ураження, і оцінити ступінь зміни функціональності апарата.
Для з'ясування причин недостатності анального сфінктера і пошуку супутніх патологій проводять аноскопію і ректороманоскопію. Ці методики дозволяють виявити рубцеві зміни, стріктури. Рентгенографія з контрастом дає можливість виміряти аноректальний кут, вивчити рельєф і структуру прямої кишки. При необхідності дослідження доповнюють іррідержкопією. Для виявлення захворювань, які можуть супроводжувати недостатність анального сфінктера, проводять колоноскопію.
Лікування недостатності сфінктера
При функціональній етіології недостатності єдиним способом лікування поки залишається консервативна терапія. Також терапевтичну тактику використовують у пацієнтів з першим і другим ступенем порушень, при органічних ураженнях до однієї чверті сфінктерного апарату, з залученням тільки верхніх шарів слизової прямої кишки і відсутністю її дефектів. Призначають сеанси електростимуляції, лікувальну фізкультуру, медикаменти, які підвищують збудливість нервових закінчень. Останнім часом все більше поширення в проктології отримує метод зворотного біологічного зв'язку (біофітбек). Його суть полягає в тренуваннях м'язів дна тазу і ануса з активною участю самого пацієнта.
При органічній недостатності анального сфінктера другого або третього ступеня, ураженні більше чверті протяжності апарата хірурги-проктологи виконують оперативні втручання. Протипоказані операції при змінах в системі іннервації. Для відновлення діяльності сфінктерів виробляють сфінктеропластику, сфінктеролеваторопластику, при значних порушеннях формують новий сфінктерний апарат. Для лікування вроджених вад використовують операцію Стоуна.
Прогноз і профілактика
Прогноз при недостатності анального сфінктера залежить від виду і ступеня поразки. Серйозні захворювання центральної нервової системи, нервових провідників, масивні рубцеві зміни в прямій кишці ускладнюють лікування. Однак адекватна консервативна терапія і правильна хірургічна тактика при помірному ступені патології дозволяють зменшити симптоми або повністю позбавиться від них. Ускладнення при цьому стані виникають рідко, але значно знижується якість життя, тому хворим необхідно своєчасно звертатися до проктолога.
Профілактика недостатності ректального сфінктера полягає в адекватній терапії захворювань товстого кишечника, удосконаленні оперативних методик лікування хвороб прямої кишки і правильному їх проведенні. Також важлива адекватна тактика ведення пологів, яка дозволяє уникнути значних травм.
