Мігруюча еритема (хронічна мігруюча еритема Афцеліуса-Ліпшютца) - шкірний прояв першої стадії бореліозної інфекції. Виникає в місці укусу зараженого бореліозом кліща при проникненні збудника хвороби в шкіру зі слиною комахи. Відмінною особливістю еритеми є її постійне збільшення в розмірах з одночасною роздільною здатністю гіперемії в центрі. Патологія діагностується після консультації лікаря-інфекціоніста з урахуванням даних імуноферментного аналізу венозної крові на антитіла до збудника. Лікування - антибіотикотерапія, іноді глюкокортикоїди і антигістамінні засоби.
Загальна інформація
Мігруюча еритема - інфекційний дерматоз, що виникає при укусі кліща, який є передавачем бореліозу. Характеризується високою швидкістю поширення і швидкою зміною меж патологічного вогнища, що обумовлює використання слова «мігруюча» в назві захворювання. Патологія не має вікових, расових і гендерних особливостей. Природні осередки бореліозу постійно розширюються. Зовсім недавно ендемічними територіями вважалися США, Австралія, острівна Європа, Примор'я і Сибір, в даний час кліщ зустрічається практично повсюдно. 80% випадків захворювання реєструються влітку.
Вперше «мігруючий дерматит» неясної етіології був описаний А. Афцеліусом в 1908 році. Мігруючою еритемою захворювання назвав Б.Ліпшютц у 1913 році. В якості алергічної реакції шкіри при хворобі Лайма дерматологи розглядають мігруючу еритему, починаючи з 70-80х років минулого століття, після відкриття борелії і складання опису бореліозу. В даний час зв'язок між мігруючою еритемою і бореліозом практично не дискутується, дерматоз вважається раннім шкірним маркером хвороби Лайма. Актуальність проблеми пов'язана з міграцією кліщів, великою кількістю заражених бореліозом особин в популяції, тривалим періодом їх активного існування (з травня по вересень), проживанням в лісових масивах, міських садах, парках і скверах.
Мігруюча еритема
Причини мігруючої еритеми
Збудник мігруючої еритеми - борелія, переносником якої є заражений іксодовий кліщ. Існують природні осередки його проживання, кліщ зустрічається в лісах, прибережних зонах і парках, де комаха мешкає на стеблях квітів і трав. Зараження людини відбувається в момент укусу, коли зі слиною кліщ впорскує в кров борелію. Тривалість перебування переносника на шкірі не має значення, інфекційно-алергічний процес починає розвиватися відразу після проникнення слини з збудником у кров пацієнта. Господарями борелій є домашні або дикі тварини, кліщ виступає тільки в ролі довічного носія, стаючи переносником інфекції після укусу зараженої тварини.
Укус кліща порушує цілісність шкірних покривів. Частина борелій залишається в місці впровадження, решта з струмом крові і лімфи розносяться до всіх органів і тканин, осідають у лімфатичних вузлах. Інфекційно-алергічна еритема є патогномонічним проявом дебюту хвороби Лайма і утворюється на шкірі в перші години з моменту зараження. Слідом за нею через місяць з'являється поліорганна симптоматика. Слід зазначити той факт, що в 25% випадків мігруюча еритема не розвивається. Ймовірно, це пов'язано з особливостями функціонування імунної системи організму, силою відповідної реакції, кількістю збудника, що проник у шкіру, і його вірулентністю.
Боррелія впроваджується в шкіру, лімфатичними судинами проникає в глибокі шари і викликає запалення, одночасно сенсибілізуючи дерму. В процесі альтерації, ексудації та проліферації беруть участь клітини імунної та гістіоцитарної системи шкіри, лімфоцити і макрофаги. Вони пов'язують борелії, сприймаючи їх як чужорідні антигени. Одночасно відбувається стимуляція клітинної проліферації із заміщенням дефекту тканини в місці укусу кліща.
Сама еритема виникає в результаті збоченої реакції розширення судин шкіри, уповільнення кровотоку і збільшення тиску плазми на стінки капілярів. У результаті перелічених процесів «витиснута» із судин частина плазми просочує дерму, яка набрякає, піднімаючи пляму над навколишньою шкірою. Слідом за плазмою в дерму мігрують Т-лімфоцити судинного русла, які контролюють чужорідне впровадження, ліквідовуючи решту борелій. Еритема починає дозволятися з центру. У зоні первинного пошкодження запалення стихає, а по краях продовжує рости еритематозний вал з Т-лімфоцитів і дермальних клітин. Саме так, відцентрово, збільшуються розміри еритеми.
Мігруюча еритема є ключовою ознакою, що дозволяє встановити наявність бореліозу, тому рання діагностика цього захворювання надзвичайно важлива. Патологічний процес при виникненні мігруючої еритеми має інкубаційний період тривалістю 32 дні і включає 3 клінічні стадії розвитку: ранню, номіновану і пізню.
На ранній (місцевій, локалізованій) стадії мігруючої еритеми на шкірі з'являється яскраво-рожева або червона пляма з папулою або макулою в центрі (в місці укусу). Пляма трохи випукла, гаряча на дотик, має чіткі межі і швидко росте. Після збільшення до 5 сантиметрів починається роздільна здатність елемента в центральній частині, пляма набуває кільцеподібної форми. Можливі неприємні відчуття, рідше - свербіння, печіння і біль в зоні ураження. Іноді спостерігаються продромальні явища, безжовтушний гепатит і ознаки ураження мозкових оболонок. Плями зберігаються протягом 3-30 днів, а потім починають лушкуватися і «розчиняються», залишаючи невелику гіперпігментацію по контуру. При підключенні антибактеріальної терапії на цьому патологічний процес зупиняється. За відсутності лікування або недостатньої терапії настає друга стадія.
У стадії мігруючої еритеми боррелії у великій кількості надходять у кров з лімфовузлів. Еритема збільшується в розмірах. Відбувається додаткова сенсибілізація організму, відзначається зниження імунітету. З'являються нові множинні уртикарні висипання і вторинні кільцеподібні елементи, можлива доброякісна лімфоцитома шкіри. Приєднуються температура і головний біль, наростають слабкість і безсоння, виявляються неврологічні та кардіальні симптоми. Друга стадія триває від 6 місяців до 2 років. При недостатній імунній відповіді, некоректно розрахованій дозі лікарського препарату, високій вірулентності і великій кількості борелій захворювання переходить у третю стадію.
Хронічна (пізня) стадія мігруючої еритеми характеризується розвитком акродерматиту і хронічного Лайм-артриту. Спостерігається симетричне ураження суглобів, що супроводжується набряком, обмеженням рухів, локальною гіперемією і гіпертермією. Мігруюча еритема набуває фіолетового відтінку, витончується і атрофується в центрі, через шкіру починають просвічувати судини і тканини, що підлягають. При цьому пляма, як і раніше, зростає, збільшуючись у розмірах, але локалізується вже не в місці укусу кліща, а поруч із суглобами або на розгинаючій поверхні кінцівок. Стадія триває роками.
Діагностика мігруючої еритеми
Швидкість і точність діагностики при мігруючій еритемі важливі для своєчасного купірування процесу. Діагноз виставляється колегіально лікарем-дерматологом і лікарем-інфекціоністом на підставі клінічної картини і даних анамнезу. Для підтвердження проводять імуноферментний аналіз венозної крові, взятої через 21 день після укусу кліща (раніше антитіла не відмінні), на антитіла до борелій. Застосовують метод непрямої імунофлуоресценції (РНВФ), імуноблоттинг (поєднання електрофорезу та ІФА або РІА). Рідше використовують імунофлюорометрію і реакцію непрямої агглютинації.
Для виключення менінгіту і поєднаної інфекції проводять люмбальну пункцію з дослідженням спинномозкової рідини методом ПЛР та ІФА. Патоморфологічна картина неспецифічна. Мігруючу еритему диференціюють з укусами бджіл та інших комах, дерматитом, трихофітією, сифілітичною розеолою, склеродермією, еритемою Дариною, мігруючим міазом.
Лікування мігруючої еритеми
Самолікування виключається. Лікування мігруючої еритеми патогенетичне, проводиться лікарем-інфекціоністом. Необхідність у місцевій терапії відсутня. Під час інкубаційного періоду превентивно в амбулаторних умовах призначають цефалоспорини, антибіотики тетрациклінового та пеніцилінового ряду. Аналогічну терапію продовжують на ранній стадії захворювання. Індивідуальну схему прийому антибактеріальних препаратів розраховують для кожного пацієнта на кілограм ваги. При виникненні ускладнень або резистентності до проведеної терапії здійснюють ін'єкційне введення антибіотиків у поєднанні з антигістамінними засобами. У важких випадках застосовують глюкокортикоїди.
Після купування мігруючої еритеми пацієнт зобов'язаний перебувати на диспансерному спостереженні у лікаря інфекціоніста протягом 1,5-3 років (залежно від тяжкості патологічного процесу), періодично здаючи аналіз крові на титр антитіл до борелій.
Профілактика та пргноз мігруючої еритеми
Специфічної профілактики бореліозу не існує. Влітку, у фазу активної життєдіяльності кліщів, потрібно мінімізувати ризик потрапляння комах на шкіру: пам'ятати, що кліщі живуть у траві, використовувати репеленти при виїзді на природу, одягатися у світлі одягу, які максимально закривають шкіру від комах (довгі рукави, штани з гумками, високі чоботи, головні убори), оглядати шкіру після повернення додому.
При укусі кліща не слід чекати розвитку мігруючої еритеми. Необхідно зняти комаху зі шкіри, помістити в герметичну посудину і здати на аналіз в СЕС. Потрібно звернутися до інфекціоніста, який може зробити ін'єкцію інтерферону або (рідше) призначити профілактичний курс антибактеріальної терапії. Після отримання результатів аналізу рішення про подальше ведення пацієнта приймає фахівець. Прогноз при своєчасній діагностиці та лікуванні сприятливий.
