Лікарська нефропатія

Лікарська нефропатія - це гостре або хронічне ураження ниркових гломерул, канальців, інтерстиція, обумовлене прийомом медикаментів. Виявляється поліурією, олігоанурією, ніктурією, гематурією, болями в попереку, астенічним, набряком і гіпертензивним синдромами. Діагностується на підставі даних загального та біохімічного аналізів крові, сечі, УЗД, УЗДГ, КТ, МРТ нирок, екскреторної урографії, нефросцинтиграфії, біопсії ниркових тканин. Лікування включає детоксикаційну терапію, кортикостероїди, лікарські інфузії, ^ агулянти, антиагреганти, гіпотензивні засоби, ЗПТ. При стійкій хронічній дисфункції потрібна трансплантація нирки.

Загальна інформація

 За спостереженнями вітчизняних і зарубіжних фахівців-урологів, в останні роки зростає частота лікарських уражень нирок, що проявляються різними варіантами гострих і хронічних нефропатій. В першу чергу це пов'язано з розширенням арсеналу медикаментозних засобів, що застосовуються в терапії різних захворювань, і потенційною нефротоксичністю більшості препаратів. У 10-11% пацієнтів з хворобами нирок, що вимагають проведення замісної терапії, нефрологічна патологія пов'язана саме з прийомом медикаментів.

До групи підвищеного ризику входять хворі старшої вікової групи, які тривало отримують підтримувальне комбіноване лікування з приводу хронічних соматичних захворювань і піддаються діагностичним процедурам із застосуванням нефротоксичних лікарських препаратів. Їх частка в числі нефрологічних пацієнтів досягає 66%.

Лікарська нефропатія

Причини

Лікарська нефропатія з вживанням фармацевтичних і парамедичних препаратів, що володіють нефротоксичною дією. Зазвичай передумовами до розвитку ураження нирок стають неконтрольований прийом медикаментів без урахування протипоказань (самолікування), побічні ефекти при необґрунтованому призначенні або неправильному комбінуванні лікарських засобів, спадкова схильність, наявність супутньої патології (цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, нефрологічних захворювань Пошкодження ниркової тканини можуть викликати:

• Офіцінальні лікарські засоби. Ренальна дисфункція виникає при прийомі антибактеріальних препаратів (пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів, тетрациклінів, фторхінолонів, сульфаніламідів, протитуберкульозних засобів), анальгетиків, НПВС, діуретиків, барбітуратів, цитостів При використанні рентгенівського контрасту можливий розвиток контраст-індукованої нефропатії.
• Вакцини і сироватки. До 23% випадків лікарської нефрологічної патології викликано введенням протиправцевої, протикорьової, антистафілоккокової сироваток, АДС, АДС-М, АКДС, гоновакцини. Ризик поствакцинальних або сироватих нефропатій зростає при проведенні імунізації або введенні готових антитіл пацієнтам з обтяженим алергологічним анамнезом, гіперчутливістю до компонентів імунопрепарату.
• Парамедичні препарати. За даними спостережень, до 80% населення використовує засоби нетрадиційної медицини. При цьому часто недовчитуються вазоконстрикторний, цитопатичний, кристалурічний, дисметаболічний ефекти лікарських рослин. Як повідомляє FDA, до 32% аюрведичних препаратів містять ртуть, миш'як, свинець, аристолохієву кислоту, визнану однією з ймовірних причин балканської ендемічної нефропатії, інші нефротоксичні інгредієнти.

Патогенез

Основою розвитку лікарської нефропатії служить поєднання декількох патогенетичних механізмів. Частина медикаментів надає прямий пошкоджувальний вплив, що призводить до первинного пошкодження клітин проксимальних канальців, що реабілітують нефротоксичну хімічну сполуку. Канальцевий епітелій також може руйнуватися при преципітації кристалів на тлі вживання сульфаніламідних препаратів, обструкції міоглобіном при рабдоміолізі внаслідок прийому статинів, інгібіторів моноаміноксидази, похідних фенотіазину, деяких анестетиків.

Канальцева дисфункція, що виникає, провокує вторинне порушення фільтраційної здатності. Самостійним або посилюючим деструкцію фактором стають ішемічні зміни тканин, викликані анафілактичним шоком, тромботичною мікроангіопатією, інгібуванням простагландінів і ренін-ангіотензинової системи з подальшим судинним спазмом.

Окремою ланкою патогенезу є пошкодження гломерулярних і канальцевих базальних мембран імунними комплексами, до складу яких в якості антигена входить приймається лікарський засіб або його метаболіти. Гломерулопатія і тубулопатія можуть розвинутися як при осадженні циркулюючих в крові імунних комплексів, так і при реакції антитіл на хімічні речовини, що зв'язалися зі структурними нирковими елементами.

При імунному механізмі виникнення нефропатії ведучою є гіперергічна реакція з порушенням ренальної мікроциркуляції, виділенням гістаміну та інших медіаторів запалення. Тривала ішемія тканин у поєднанні з альтерацією клітинних елементів потенціує колагеногенез і склероз тканин із заміщенням функціональних елементів сполучними волокнами.

Класифікація

У вітчизняній урології прийнята систематизація клінічних форм лікарських нефропатій на основі патоморфологічних змін ниркових тканин з урахуванням динаміки розвитку захворювання та етиопатогенетичних факторів. Такий підхід забезпечує найбільш точне прогнозування можливих ускладнень і результату, дозволяє підібрати оптимальну схему ведення пацієнта. Виділяють сім основних клінічних варіантів медикаментозної нефропатії:

• Гострий некроз канальців. Представлений симптоматикою гострої ниркової недостатності. Пов'язаний з пошкодженням канальцевого епітелію, порушенням реабілітсорбції, вторинним погіршенням фільтрації. Виявляється у 5-20% хворих, які приймають аміноглікозидні препарати. Можливий при призначенні цефалоспоринов, хініна, ампіциліну, введенні рентгенівського контрасту.
• Гострий кортикальний некроз. Супроводжується клінікою ОПН. Є вторинним станом. Розвивається на тлі системних змін, що виникли при прийомі лікарських засобів. Найчастіше стає результатом анафілактичного шоку, викликаного імунізацією при наявності протипоказань або індивідуальною гіперчутливістю до фармпрепаратів.
• Гострий інтерстиційний нефрит. При важкому перебігу характерна симптоматика ОПН, що свідчить про вторинне пошкодження гломерул, при стертому переважає клініка тубулопатії з поліурією. До 72% гострих форм інтерстиційного нефриту мають лікарський генез, ускладнюють прийом антибіотиків, сульфаніламідів, інгібіторів протонної помпи, НПВС.
• Хронічний інтерстиційний нефрит. Тривалий час протікає безсимптомно, у половини пацієнтів діагностується на стадії ХПН. Переважає розростання міжуточної тканини, некроз сосочків, атрофія епітелію канальців. Провокується прийомом анальгетиків (анальгетична нефропатія), інгібіторів кальциневрину, препаратів літію, фітозасобів з аристохолієвою кислотою.
• Гострий лікарський гломерулонефрит. Виявляється нефритичним синдромом. Морфологічно при гломерулонефриті превалює поразку базальних мембран клубочків циркулюючими імунними комплексами (мембранозний гломерулонефрит). Виникає внаслідок дозонезалежної алергічної реакції на прийом НПВС, препаратів золота, антибіотиків, діуретиків, противірусних засобів.
• Хронічний гломерулонефрит. Характеризується вираженим нефротичним синдромом, рідше ізольованим сечовим синдромом внаслідок прогресуючого аутоімунного руйнування гломерулярного апарату, склерозу ренальної паренхіми, ХПН. Хронічний гломерулонефрит часто є результатом гострих форм лікарського нефриту. Розвивається при терапії солями ртуті, анестетиками.
• Електролітно-гемодинамічні розлади. Переважають екстраренальні порушення (підвищення АД, водно-електролітний дисбаланс). При короткочасному надходженні лікарських засобів нефропатія зазвичай обратима. Як правило, її формування обумовлене зміною ниркової гемодинаміки за рахунок інгібування синтезу простагландінів при лікуванні індометацином.

Більш рідкісними формами медикаментозних нефропатій є розлади, викликані випаданням окремих ренальних функцій. Захворювання цієї групи представлені переважно дисметаболічними порушеннями внаслідок тубулопатій - придбаними варіантами синдрому Фанконі, нецукрового ниркового діабету, калійпенічної нирки.

Симптоми лікарської нефропатії

Клінічна картина поліморфна і залежить від особливостей патогенезу захворювання. Гострі форми зазвичай розвиваються протягом 1-3 тижнів після початку прийому НПВС, антибіотиків, сульфаніламідів, діуретиків, інших нефротоксичних препаратів. Гострі нефропатії характеризується інтенсивним болем у попереку, збільшенням або різким обмеженням добової кількості сечі аж до повної затримки. Частина пацієнтів відзначає наявність крові в сечі. Можливі загальні симптоми, обумовлені інтоксикацією організму азотистими сполуками: підвищення температури тіла, головний біль, слабкість, сонливість, блідість шкіри і слизових, тахікардія, жага, сухість у роті, шкірний свербіж.

У клінічній картині хронічних нефропатій превалює картина наростаючої ниркової недостатності. Характерні ранкові набряки особи, які в подальшому поширюються на інші частини тіла. Часто відзначається поліурія і переважання нічного діурезу. У деяких хворих розвивається стійка, терапевтично резистентна артеріальна гіпертензія. При виникненні супутньої анемії пацієнти скаржаться на швидку стомлюваність, слабкість, запаморочення. Шкірні покриви і видимі слизові стають блідими. Можливе поєднання ниркової симптоматики з ознаками лікарських уражень інших органів: диспепсією, м'язово-скелетними болями, рецидивуючим стоматитом, порушенням менструальної функції.

Ускладнення

Гостра токсична дія медикаментів на клітини клубочків і ниркових канальців призводить до різкого зниження фільтрації з розвитком клініки ОПН, яка в 50-70% випадків стає причиною летального результату. При прогресуванні лікарської нефропатії відбувається загибель більшості нефронів, внаслідок чого без лікування у пацієнта через 3-4 роки хвороби розвивається хронічна ниркова недостатність. Патологічні коливання показників водно-електролітного обміну, що виникають при зниженні процесів фільтрації та реабілітсорбції сечі, можуть провокувати появу або посилення кардіальної патології (аритмії, ішемічної хвороби серця), порушення кальцієвого обміну з подальшим остеопорозом.

Діагностика

При виникненні гострої ниркової дисфункції, пов'язаної за часом з прийомом потенційно нефротоксичних лікарських засобів, постановка діагнозу медикаментозної нефропатії зазвичай не становить складнощів. Більш ретельний діагностичний пошук потрібен при поступовому наростанні ниркової симптоматики у пацієнта, який тривалий час приймає певний фармацевтичний препарат. Для діагностики лікарських нефропатій рекомендовані лабораторно-інструментальні методи, що дозволяють оцінити морфологічну структуру і функціональну здатність нирок:

• Загальний аналіз сечі. При різних варіантах патологічного стану в матеріалі може визначатися зниження або значне підвищення відносної щільності, еритроцити, лейкоцити, циліндри, кристали солей. Для оцінки реабілітсорбційної функції канальців дослідження часто доповнюють пробій Зимницького.
• Біохімічний аналіз крові. Про зниження фільтраційної функції свідчить підвищення рівнів креатиніну, сечової кислоти, сечовини, зміна вмісту калію, кальцію, натрію, фосфору. Дисбаланс іонів можливий при порушенні їх реабілітсорбції. Під час протеинурії виникає гіпо- і диспротеінемія.
• Нефрологічний комплекс. Визначення працездатності органу базується на даних про вміст креатиніну, сечовини, сечової кислоти, макроелементів. Показовою є поява в сечі білка, глюкози, мікроальбуміну. В якості додаткового методу рекомендована геморенальна проба Реберга, тест Сулковича.
• Сонографія. УЗД нирок виявляє збільшення або зменшення розмірів органу, дифузні та осередкові зміни в паренхімі та мозковій речовині. Ультразвукове сканування доповнюють УЗДГ, що дозволяє оцінити ренальний кровотік, при необхідності - томографією (МРТ, КТ).
• Внутрішньовенна урографія. За даними про виведення контрастної речовини оцінюються особливості кровопостачання нирок та їх функціональна активність. Екскреторна урографія може бути доповнена нефросцинтиграфією. Через можливе посилення симптоматики обстеження пацієнтів з ОПН проводиться обмежено.
• Пункційна біопсія нирок. Гістологічне дослідження біоматеріалу дає можливість найбільш точно оцінити стан гломерул, канальців, інтерстиційної тканини, капілярів, артеріол. Результати біопсії нирок є особливо цінними для вибору лікарської тактики у хворих з хронічними медикаментозними нефропатіями.

У загальному аналізі крові можливе помірне прискорення СОЕ, підвищення рівня еозинофілів, зниження вмісту еритроцитів і гемоглобіну. Диференційна діагностика проводиться з гострим і злоякісним гломерулонефритом, нефропатією при подагрі, вовчанці, аутоімунних васкулітах, сечокам'яною хворобою, туберкульозом нирок, ідіопатичним інтерстиційним нефритом. Крім уролога або нефролога до консультування пацієнта може залучатися анестезіолог-реаніматолог, токсиколог, ревматолог, імунолог, фтизіатр, інфекціоніст, онколог.

Лікування лікарської нефропатії

Лікарська тактика ведення хворих з медикаментозною нефрологічною патологією враховує клініко-морфологічну форму та особливості патогенезу захворювання. У будь-якому випадку лікування починається зі скасування лікарського засобу, що викликав нефропатію. При гострих процесах виправдані методи, спрямовані на елімінацію пошкоджувального з'єднання, - прийом антидотів (при наявності), промивання шлунка, гемосорбція, плазмаферез, прискорення екскреції (призначення сорбентів, слабких засобів). Терапія проводиться з урахуванням фільтруючої та реабілітсорбційної функцій. Залежно від клінічної ситуації можуть застосовуватися:

• Кортикостероїди. Глюкокортикоїдна терапія середніми і високими дозами виправдана при імунному патогенезі нефропатії, здійснюється для швидкого купірування аутоімунних і алергічних реакцій. Імуносупресорний ефект включає зменшення набряку інтерстицію, придушення функцій макрофагів, обмеження лейкоцитарної міграції в запалених тканинах, пригнічення синтезу медіаторів запалення і антитіл. Глюкокортикостероїди ефективно стабілізують клітинні та лізосомальні мембрани.
• Симптоматичні засоби. Ниркова дисфункція супроводжується виникненням органних і системних розладів, які потребують екстреної корекції. Для відновлення водно-електролітного балансу, гемодинаміки, мікроциркуляції, тканинної перфузії застосовується інфузійна терапія з введенням колоїдних, кристалоїдних розчинів, антиагрегантів, ^ агулянтів. При порушенні ренін-ангіотензинової регуляції зазвичай потрібен прийом антигіпертензивних препаратів.
• Замісна ниркова терапія. Екстраренальне очищення крові призначається для попередження важких уремічних ускладнень при вираженій функціональній недостатності. Гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація можуть проводитися в інтермитуючому режимі до відновлення ниркових функцій або постійно при важкій ХПН. При хронічному перебігу медикаментозної нефропатії може знадобитися трансплантація нирки.

Прогноз і профілактика

Результат хвороби залежить від своєчасності лікування і ступеня пошкодження ниркової паренхіми. Якщо при гострій нефропатії не відбувається незворотних змін в анатомічній структурі органу, прогноз сприятливий. Виникнення масивної деструкції та ОПН за відсутності адекватної терапії суттєво підвищує ризик летального результату. У пацієнтів з хронічними нефрологічними захворюваннями і обтяженим преморбидным фоном часто спостерігається стійке зниження фільтраційних можливостей нирок, яке можна дещо уповільнити призначенням медикаментозної терапії.

Для профілактики лікарської нефропатії необхідна корекція доз препаратів, які метаболізуються в нирках, відповідно до значень кліренсу креатиніну, відмова від застосування нефротоксичних ліків за наявності факторів ризику (літній вік, жіноча стать, інтеркуррентні захворювання, зниження ОЦК), виключення поліпрагмул