Хвороба Штаргардта - спадкове захворювання сітківки, яке проявляється дистрофічними змінами її макулярної зони і призводить до втрати центрального зору. Дебют захворювання припадає на дитячий або юнацький вік. У пацієнтів відзначаються центральні скотоми і порушення колірного зору. Прогресування хвороби Штаргардта призводить до повної сліпоти. Діагностика проводиться за допомогою офтальмоскопії, флуоресцентної ангіографії та ЕФІ сітківки. Для лікування застосовується ін'єкційна терапія (вітаміни, антиоксиданти, ангіопротектори), фізіотерапія, проводяться реваскуляризуючі операції, розробляється методика аутологічної тканинної терапії.
Загальна інформація
Інша назва хвороби Штаргардта - ювенільна макулярна дегенерація - відображає суть захворювання: воно починається в юному (ювенільному) віці і характеризується ураженням макули - рецепторного апарату зорового аналізатора. Захворювання описав німецький офтальмолог Карл Штаргардт на початку ХХ століття як вроджене ураження макулярної області ока, яке передавалося у спадок в одній родині. Типові офтальмоскопічні ознаки хвороби Штаргардта поліморфні: «атрофія хоріоїдеї», «бичаче око», «бита (кована) бронза». Патогенетична назва патології - «жовтоп'ятниста абіотрофія сітківки» - відображає зміни в області очного дна.
У 1997 році генетики виявили мутацію гена ABCR, що викликає порушення вироблення білка, який повинен переносити енергію фоторецепторним клітинам. Неповноцінність переносника АТФ призводить до загибелі фоторецепторів сітківки очей. Різні види спадково обумовленої макулярної дистрофії зустрічаються в 50% випадків патології очей. З них хвороба Штаргардта становить близько 7%. Нозологічна форма діагностується з частотою 1:10000 і характеризується прогресуючою течією. Двостороння патологія очей починається в молодому віці (від 6 до 21 року) і призводить до тяжких наслідків, аж до повної втрати зору. Захворювання має соціальну значимість, тому що призводить до інвалідності в молодому віці.
Хвороба Штаргардта
Причини розвитку хвороби Штаргардта
Спадкування не залежить від статевої приналежності пацієнта і батьків. Патологія передається переважно за аутосомно-рецесивним типом, тобто спадкування патології не пов'язане з підлогою (аутосомне - пов'язане з неполовими хромосомами) і не завжди передається майбутньому поколінню (рецесивний шлях спадкування). За останніми даними лікарів-генетиків, патологія гена може передаватися і по домінантному типу. При домінантному типі спадкування дефектів гена - контролера синтезу білка-транспортера АТФ - захворювання протікає легше і нечасто призводить до інвалідності. Більшість рецепторних клітин макули (верхівки) жовтої плями очного дна функціонують. У пацієнтів з домінантним типом спадкування хвороба протікає з мінімумом проявів. Хворі зберігають працездатність і можуть навіть водити автотранспорт.
Основна причина дегенерації клітин макули полягає в тому, що вони страждають від дефіциту енергії. Дефект гена призводить до синтезу неповноцінного білка, що транспортує молекули АТФ через мембрану клітин жовтої плями - центру сітківки ока, в якому фокусується графічне і кольорове зображення. В області жовтої плями немає кровоносних судин. Харчування клітин-колбочок здійснюється за рахунок білків-переносників АТФ з прилеглої судинної оболонки (хоріоідеї). Білки переносять через мембрану всередину клітин-колбочок молекули АТФ.
У нормальних умовах родопсин фоторецепторів поглинає фотон світла, трансформуючись у транс-ретиналь і опсин. Потім транс-ретиналь під дією енергії АТФ, яку приносять білки-переносники, перетворюється на ретиналь, який з'єднується з опсином. Так відновлюється родопсин. При спадковій мутації гена утворюється неповноцінний білок-переносник. В результаті порушується відновлення родопсина і накопичується транс-ретиналь. Він перетворюється на ліпофусцин і надає пряму токсичну дію на клітини-колбочки.
Класифікація хвороби Штаргардта
Види захворювання залежать від поширеності зони ураження жовтої плями. В офтальмології розрізняють такі форми хвороби Штаргардта: центральну, перицентральну, центропериферическую (змішану). При центральній формі вражаються клітини в центрі жовтої плями. Це виражається у випаданні центрального зору. У хворого з'являється центральна скотома (від гр. «скотос» - темрява). Випадає з поля зору центральна зона. Хворий бачить зображення з темною плямою в точці фіксації погляду.
Перицентральна форма характеризується появою скотоми осторонь точки фіксації. Людина здатна фокусувати погляд, але зазначає випадання в одній зі сторін від центру поля зору у вигляді півмісяця. З часом худоба набуває вигляду темного кільця. Центропериферическая форма починається з центру і стрімко поширюється до периферії. Темна пляма розростається і повністю перекриває поле зору.
Симптоми хвороби Штаргардта
Прояви захворювання починаються у віці 6-7 років. У всіх пацієнтів, незалежно від типу спадкування, спостерігаються центральні скотоми. При сприятливому перебігу скотоми відносні: пацієнт бачить яскраві предмети з чіткими контурами і не розрізняє об'єкти зі слабкою колірною гамою. У багатьох хворих відзначається порушення колірного зору за типом червоно-зеленої дисхромазії, при якій людина бачить світло-зелений колір як темно-червоний. У той же час, деякі пацієнти не відзначають зміни сприйняття кольорової гами.
У початковій фазі захворювання не змінюються межі периферичного зору, при прогресуванні центральні скотоми розширюються, що призводить до повної сліпоти. Одночасно з появою випадання центрального зору зменшується його гострота. У завершальній стадії хвороби Штаргардта зоровий нерв атрофується. Людина повністю втрачає зір. Не спостерігається змін інших органів, як у початковій, так і в термінальній стадії захворювання.
Діагностика хвороби Штаргардта
Захворювання починається в дитячому віці - це одна з головних ознак для диференційної діагностики. За допомогою офтальмоскопії виявляється широке кільце зниженої пігментації, яке оточує темний центр. Навколо блідого кільця відзначається наступне кільце гіперпігментованих клітин. Картина нагадує «бичаче око» або «ковану бронзу». Фовеолярний рефлекс негативний. Макулярне піднесення не визначається. При огляді жовтої плями відзначаються жовтувато-білі плями різної величини і конфігурації. З часом межі включень розмиваються, плями набувають сірого відтінку або повністю зникають.
Під час проведення периметрії при хворобі Штангардта відзначаються позитивні або негативні (пацієнт їх не відчуває) центральні скотоми. При центральній формі захворювання розвивається червоно-зелена дейтеранопія. Для периферичної форми не характерне порушення колірного сприйняття. Просторова контрастна чутливість змінюється по всьому діапазону: відсутній в області високих частот (у центральній ділянці до 6-10 градусів) і знижується в області середніх частот.
У початковій стадії захворювання відзначається зниження показників макулярної електрографії при центральній формі дистрофії. При подальшому прогресуванні електричні потенціали не реєструються. При розташуванні дистрофії по середній периферичній зоні в початковій стадії відзначається нормальна електрографія і електроокулографія. Потім значення колбочкових і паличкових компонентів елетроретинографії знижуються до субнормальрних. Захворювання протікає безсимптомно - без порушення гостроти зору і сприйняття кольору. Межі поля зору знаходяться в межах норми. Незначно знижена темнова адаптація.
За допомогою флуоресцентної ангіографії на тлі «бичачого ока» не виявляються зони гіпофлуоресценції, проглядаються капіляри, «мовчача» або «темна» судинна оболонка. У зонах атрофії помітні гіперфлуоресуючі ділянки клітин пігментного епітелію сітківки. Гістологічне дослідження в центральній зоні очного дна визначає підвищену кількість пігменту - ліпофусцину. Відзначається комбінація гіпертрофованих і атрофованих клітин пігментного епітелію.
Молекулярно-генетичний аналіз дозволяє помітити мутацію гена до початку проявів хвороби. Щоб виявити заміну нуклеотидів, проводиться ПЛР в режимі реального часу при використанні декількох ДНК-зондів - «молекулярних маяків». Диференційна діагностика хвороби Штаргардта здійснюється з придбаними лікарськими дистрофіями, плямами сітківки Кандорі, сімейними друзями, ювенільним ретиношизисом, домінантною прогресуючою фовеальною, колбочковою, колбочно-палочковою і палочко-колбочковою дистрофією.
Лікування і прогноз хвороби Штаргардта
Етіологічного лікування немає. В якості загального допоміжного лікування застосовуються парабульбарні ін'єкцій таурина і антиоксидантів, введення судинних засобів (пентоксифіллін, нікотинова кислота), стероїдних препаратів. Проводиться вітамінотерапія для зміцнення судин і поліпшення кровопостачання (вит. групи В, А, С, Е). Показані фізіотерапевтичні методи лікування: лікарський електрофорез, ультразвук, лазерстимуляція сітківки. Застосовується методика реваскуляризації сітківки шляхом трансплантації в зону жовтої плями пучка м'язових волокон. Розробляється патогенетична регенераційна офтальмологічна технологія аутологічної тканинної терапії за допомогою стовбурових клітин жирової тканини пацієнта.
Хвороба Штаргардта починається в ранньому віці і швидко призводить до інвалідності по зору. У рідкісних випадках, при домінантному типі спадкування, зір падає повільно. Пацієнтам рекомендується спостереження офтальмолога, прийом вітамінних комплексів і носіння сонцезахисних окулярів.
