Хвороба Беста - одна з форм двосторонньої центральної (макулярної) пігментної абіотрофії сітківки, що призводить до дистрофії фоторецепторів жовтої плями і значного погіршення зору. Характеризується спочатку безсимптомною течією, з часом падає гострота зору, виникає центральна скотома. Діагностика проводиться на підставі огляду очного дна, даних електроокулографії та флюоресцентної ангіографії судин сітківки, генетичних досліджень. Специфічного лікування хвороби Беста не існує, використовується підтримувальне лікування для уповільнення прогресування проявів патології.
Загальна інформація
Хвороба Беста (центральна пігментна абіотрофія, вителіформна дистрофія Беста) - генетичне захворювання, що характеризується розвитком кистозних дистрофічних змін в області жовтої плями. Вперше описано 1905 року Ф. Бестом, який вивчив ідентичні порушення зору у восьми родичів і висловив припущення про спадкову природу патології. Хвороба Беста з однаковою частотою вражає як чоловіків, так і жінок, зустрічність становить приблизно 3-4:100000. На відміну багатьох інших форм абіотрофії сітківки хвороба Беста рідко призводить до повної сліпоти, крім того, характеризується тривалою багатостадійною течією. На початкових етапах патології порушення зору не розвиваються, і немає практично ніяких симптомів, зміни на сітківці нерідко бувають випадковою знахідкою при медичному огляді у лікаря-офтальмолога. Своєчасно призначена підтримувальна терапія може значно уповільнити розвиток хвороби Беста.
Хвороба Беста
Причини хвороби Беста
Причиною дистрофії сітківки, яка має місце при хворобі Беста, є мутація гена BEST1, локалізованого на 11-й хромосомі. Він кодує білок бестрофін, що відноситься до класу аніонних каналів пігментного епітелію сітчастої оболонки ока. Патогенез порушень при хворобі Беста досконально не вивчений - з'ясовано, що при цій патології відбувається повільне руйнування пігментного епітелію в області жовтої плями, і змінюються властивості мембрани Бруха. У результаті цього відбувається проростання капілярів у субретинальний простір, у сітківці накопичуються гранули речовини, за своїми біохімічними властивостями схожої з ліпофусцином. Макроскопічно при хворобі Беста в області жовтої плями повільно наростають пігментні порушення, потім виникає кіста, яка перекриває надходження світла до більшої частини фоторецепторів макулярної області. Потім відбувається розрив кісти, її вміст резорбується, на її місці формується рубець, який і є причиною стійких порушень зору.
Механізм спадкування мутацій гена BEST1 - аутосомно-домінантний з досить високою пенетрантністю. Крім хвороби Беста, порушення структури цього гена можуть бути причиною деяких інших форм пігментної дегенерації сітківки, бестрофінопатії, вителіформної дистрофії дорослих. Остання за своєю течією дуже схожа на хворобу Беста, але на відміну від неї розвивається не в дитячому, а дорослому віці. Це дозволяє припустити, що вітеліформна дистрофія дорослих є різновидом синдрому Беста - сучасна генетика поки не виявила інших мутацій, які призводили б саме до цього стану.
Симптоми хвороби Беста
Перші зміни на очному дні при хворобі Беста виникають у віці 2-5 років, проте суб'єктивних симптомів при цьому не спостерігається. Тому захворювання діагностується або за підсумками випадкового медичного обстеження, або в більш пізньому віці, після розвитку перших порушень зору. Загалом хвороба Беста характеризується певною стадійністю.
Нульова стадія хвороби Беста діагностується дуже рідко, так як при ній немає навіть незначних змін в області жовтої плями. Спостерігається тільки зниження фовеального рефлексу і зміни електроокулографії. При вивченні останньої виявляється зниження коефіцієнта Ардена. Іноді такі прояви реєструються у дорослих без подальшого розвитку клінічної картини хвороби Беста - це вважається ознакою носійства мутації гена BEST1.
Протягом першої стадії суб'єктивні симптоми все також не виражені, лише в деяких випадках спостерігається незначне зниження гостроти зору. На очному дні виявляються кілька жовтуватих точок в макулярній області сітківки. Під час другої стадії точки розростаються до розмірів, порівнянних з діаметром диска зорового нерва, і зовні схожі з яєчним жовтком. Порушення гостроти зору на цій стадії хвороби Беста не відповідають офтальмологічній картині і незначні - вона зберігається на рівні 0,6-0,9. На третій стадії хвороби Беста відбувається розрив вителліформних кіст, що призводить до різкого зниження гостроти зору. Також поширеними скаргами на цій стадії є затуманення зору, труднощі з читанням дрібного тексту. Четверта стадія характеризується резорбцією продуктів розриву кіст і формуванням на їхньому місці рубця. Гострота зору у різних пацієнтів на цьому етапі становить від 0,02 до 0,7, крім того, виникає відносна центральна скотома і псевдогіпопіон. Межі поля зору, як правило, не змінюються, зберігається нормальне сприйняття кольорів.
Тривалість кожної стадії у різних хворих може коливатися в широких межах. Крім того, в деяких випадках хвороба Беста може розвиватися більш швидко, тому деякі стадії не діагностуються. Зміни на очному дні обох очей найчастіше мають асиметричний характер. Як правило, повної сліпоти не настає, одним з ускладнень хвороби Беста може бути формування субретинальної неоваскулярної мембрани, що значно знижує гостроту зору. Крім того, з віком на місці рубців після вителіформних кіст можливий розвиток хориодального склерозу.
Діагностика хвороби Беста
Діагностика хвороби Беста проводиться за допомогою методів сучасної офтальмології - огляду очного дна, електроокулографії, флюоресцентної ангіографії судин сітківки. Під час огляду залежно від стадії захворювання виявляються або жовті точки, або сформовані вителіформні кісти, сконцентровані в центрі. Після їх розриву (третя стадія хвороби Беста) картина очного дна нагадує «яєчню-балаканину». Крім того, на будь-якому етапі захворювання можуть виникати ретинальні крововиливи, також помітні при огляді. На останній стадії хвороби Беста формується псевдогіпопіон, помітні пігментні відкладення в області жовтої плями.
Одним з найперших проявів захворювання є аномальна картина електроокулографії, яка реєструється ще до появи перших змін на очному дні. Патогномонічна ознака хвороби Беста - зниження коефіцієнта Ардена або відношення світлового піку до світлового спаду, який на кінцевих етапах розвитку патології не перевищує 1,5. При флюоресцентній ангіографії на перших стадіях хвороби (до утворення вителіформних кіст) спостерігаються ділянки локальної гіперфлюоресценції, що відповідають місцям атрофії пігментного епітелію. Після утворення кіст (друга стадія хвороби Беста) в місцях їх локалізації виявляють повну відсутність флюоресценції, а при їх розриві (третя стадія) - гіперфлюоресценцію у верхніх частинах кіст і її відсутність в нижніх.
Лікарем-генетиком може бути проведена і генетична діагностика хвороби Беста, яка зводиться до секвенування послідовності гена BEST1 з метою пошуку мутацій. Це дослідження відноситься до досить складних, оскільки в цій області 11-ї хромосоми розташована величезна кількість генів, мутації багатьох з них також здатні призводити до спадкових офтальмологічних захворювань. Диференціальну діагностику хвороби Беста проводять із синдромом Коатса і відшаруванням пігментного епітелію. На відміну від них центральна пігментна абіотрофія завжди має двосторонній характер і характеризується аномальною електроокулографією.
Лікування і прогноз хвороби Беста
Специфічного лікування хвороби Беста не існує, у зв'язку з чим використовують підтримувальну терапію, здатну значно уповільнити прогресування патології. До неї відносять призначення вітамінів А і Е, судинних і покращуючих трофику сітківки засобів - мельдоній, метилетилпірідінол, етилметилгідроксипірідіну сукцинат. Це гальмує розвиток і подальший розрив вителліформних кіст, дозволяючи зберігати задовільну гостроту зору тривалий час. У тих випадках, коли хвороба Беста ускладнилася утворенням субретинальної неоваскулярної мембрани, показана лазерна корекція.
Прогноз хвороби Беста, як правило, умовно сприятливий. Повна втрата зору настає в дуже рідкісних випадках, зазвичай все обмежується зниженням гостроти зору і відносною центральною худобою. Периферичний і сутінковий зір не страждає, хворі надалі тільки вагаються при роботі з невеликим шрифтом і дрібними деталями. При вителіформній дистрофії дорослих порушення зору виражені ще слабкіше, в ряді випадків хворі зовсім не мають скарг, а наявність хвороби визначається тільки офтальмологічними і генетичними дослідженнями.
