Холестаз

Холестаз - це клініко-лабораторний синдром, що характеризується підвищенням у крові вмісту екскретованих з жовчю речовин внаслідок порушення вироблення жовчі або її відтоку. Симптоми включають шкірний свербіж, жовтяничність, запори, присмак гіркоти в роті, хворобливість у правому підребер'ї, темний колір сечі і знецінення кала. Діагностика холестазу полягає у визначенні рівня білірубіну, ЩФ, холестерину, жовчних кислот. З інструментальних методів використовують УЗД, рентгенографію, гастроскопію, дуоденоскопію, холеграфію, КТ та інші. Лікування комплексне, призначаються гепатопротектори, антибактеріальні лікарські засоби, цитостатики і препарати урсодезоксихолевої кислоти.

Загальна інформація

Холестаз - уповільнення або припинення виділення жовчі, викликане порушенням її синтезу печінковими клітинами, або переривання транспорту жовчі за жовчними протоками. Поширеність синдрому має середні показники - близько 10 випадків на 100 тисяч населення на рік. Ця патологія частіше виявляється в осіб чоловічої статі після 40 років. Окрема форма синдрому - холестаз вагітних, частота якого серед загального числа зареєстрованих випадків становить близько 2%.

Актуальність проблеми обумовлена складнощами діагностики даного патологічного синдрому, виявлення первинної ланки патогенезу та підбору подальшої раціональної схеми терапії. Консервативним лікуванням синдрому холестазу займаються гастроентерологи, а при необхідності проведення оперативного втручання - хірурги.

Холестаз

Причини холестазу

Етіологія і патогенез холестазу визначаються безліччю факторів. За даними сучасної гастроентерології, у виникненні холестазу провідне значення має пошкодження печінки вірусного, токсичного, алкогольного та лікарського характеру. Також у формуванні патологічних змін суттєва роль відводиться:

• спадковості (хвороба Байлера);
• серцевої недостатності;
• порушенням метаболізму (холестаз вагітних, муковісцидоз та інші);
• пошкодженню междолькових внутрішньопечінкових жовчних протоків (первинний біліарний цироз печінки та первинний склерозуючий холангіт).

Патогенез

В основі проявів синдрому холестазу лежить один або кілька механізмів: надходження складових жовчі в кровоносне русло в надлишковому обсязі, зменшення або відсутність її в кишечнику, дія елементів жовчі на канальці і клітини печінки. У результаті жовч проникає в кров, обумовлюючи виникнення симптомів і ураження інших органів і систем.

Класифікація

Залежно від причин виділяють дві основні форми: позапечінковий і внутрішньопечінковий холестаз.

1. Позапечінковий холестаз формується при механічній обструкції протоків, найбільш поширеним етіологічним фактором виступають камені жовчевиводних шляхів.
2. Внутрішньопечінковий холестаз розвивається при захворюваннях гепатоцелюлярної системи, в результаті пошкодження внутрішньопечінкових протоків або поєднує обидві ланки. При даній формі відсутні обструкція та механічні пошкодження біліарного тракту. Внаслідок цього внутрішньопечінкову форму додатково підрозділюють на наступні підвиди:

• гепатоцелюлярний холестаз, при якому виникає ураження гепатоцитів;
• каналікулярний, що протікає з ураженням транспортних систем мембран;
• екстралобулярний, пов'язаний з порушенням структури епітелію протоків;
• змішаний холестаз.

Залежно від характеру перебігу холестаз ділять на гострий і хронічний. Також цей синдром може протікати в жовтушній і жовтяничній формі. Додатково виділяють кілька типів: парціальний холестаз - супроводжується зниженням секреції жовчі, дисоціанний холестаз - характеризується затримкою окремих компонентів жовчі, тотальний холестаз - протікає з порушенням надходження жовчі до дванадцятипалої кишки.

Симптоми холестазу

При даному патологічному синдромі прояви і патологічні зміни обумовлені надлишковою кількістю жовчі в гепатоцитах і канальцях. Ступінь вираженості симптомів залежить від причини, яка викликала холестаз, тяжкості токсичного ураження клітин печінки і канальців, обумовленого порушенням транспорту жовчі.

Для будь-якої форми холестазу характерний ряд загальних симптомів: збільшення розмірів печінки, болю і відчуття дискомфорту в зоні правого підребер'я, шкірний свербіж, ахолічний (знецінений) кал, темний колір сечі, порушення процесів травлення. Характерною рисою свербіння є його посилення у вечірній час і після контакту з теплою водою. Цей симптом впливає на психологічний комфорт пацієнтів, викликаючи дратівливість і безсоння. При посиленні вираженості патологічного процесу і рівня обструкції кал втрачає забарвлення до повного знецінення. Стілець при цьому частішає, стаючи рідким і зловонним.

Внаслідок дефіциту в кишечнику жовчних кислот, які використовуються для всмоктування жиророзчинних вітамінів (А, Е, К, D), в калі підвищується рівень жирних кислот і нейтрального жиру. За рахунок порушення всмоктування вітаміну К при затяжному перебігу захворювання у пацієнтів збільшується час згортання крові, що проявляється підвищеною кровоточивістю. Брак вітаміну D провокує зниження щільності кісткової тканини, в результаті чого хворих турбують болі в кінцівках, хребті, спонтанні переломи. При тривалому недостатньому всмоктуванні вітаміну А знижується гострота зору і виникає гемералопія, що проявляється погіршенням адаптації очей в темряві.

При хронічному перебігу процесу відбувається порушення обміну міді, яка накопичується в жовчі. Це може провокувати утворення фіброзної тканини в органах, у тому числі в печінці. За рахунок збільшення рівня ліпідів починається формування ксантом і ксантелазм, викликане відкладенням холестерину під шкірою. Ксантоми мають характерне розташування на шкірі повік, під молочними залозами, в області шиї і спини, на долонній поверхні кистей. Ці утворення виникають при стійкому підвищенні рівня холестерину протягом трьох і більше місяців, при нормалізації його рівня можливе їх самостійне зникнення.

У деяких випадках симптоми виражені незначно, що ускладнює діагностику синдрому холестазу і сприяє тривалій течії патологічного стану - від декількох місяців до декількох років. Певна частина пацієнтів звертається за лікуванням кожного зуду до дерматолога, ігноруючи інші симптоми.

Ускладнення

Холестаз здатний викликати серйозні ускладнення. При тривалості жовтяниці більше трьох років у переважній більшості випадків формується печінкова недостатність. При тривалому і некомпенсованому перебігу виникає печінкова енцефалопатія. У невеликої кількості пацієнтів при відсутності своєчасної раціональної терапії можливий розвиток сепсису.

Діагностика

Консультація гастроентеролога дозволяє виявити характерні ознаки холестазу. При зборі анамнезу важливо визначення давності виникнення симптомів, а також ступеня їх вираженості та зв'язку з іншими факторами. Під час огляду пацієнта визначається наявність жовтушності шкіри, слизових і склер різного ступеня вираженості. Також проводиться оцінка стану шкіри - наявність розчісів, ксантом і ксантелазм. За допомогою пальпації і перкусії фахівець часто виявляє збільшення печінки в розмірах, її хворобливість.

• Лабораторні аналізи. У результатах загального аналізу крові можуть відзначатися анемія, лейкоцитоз, підвищена швидкість осідання еритроцитів. У біохімічному аналізі крові виявляється гіпербілірубінемія, гіперліпідемія, перевищення рівня активності ферментів (АлАТ, АсАТ і лужної фосфатази). Аналіз сечі дозволяє оцінити наявність у ній жовчних пігментів. Важливим моментом є визначення аутоімунного характеру захворювання шляхом виявлення маркерів аутоімунних уражень печінки: антимітохондріальних, антинуклеарних антитіл і антитіл до гладкомишкових клітин.
• Сонографія. Інструментальні методи спрямовані на уточнення стану і розмірів печінки, жовчного міхура, візуалізацію протоків і визначення їх розмірів, виявлення обтурації або звуження. Ультразвукове дослідження печінки дозволяє підтвердити збільшення її розмірів, зміну структури жовчного міхура і ураження протоків.
• Рентгенівська діагностика. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія ефективна для виявлення каменів і первинного склерозуючого холангіту. Чрескожную чреспеченочную холангиографию используют при невозможности заполнения желчных путей контрастом ретроградно; ці методи додатково дозволяють провести дренування протоків при закупорці.
• Томографічні методи. Високою чутливістю (96%) і специфічністю (94%) володіє магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРПХГ); вона є сучасною неінвазивною заміною ЕРХПГ. У складних для діагностики ситуаціях застосовується позитронно-емісійна томографія.
• Інвазивна діагностика. При неоднозначності результатів можливе проведення біопсії печінки, але і гістологічний метод не завжди дає можливість диференціювати поза- і внутрішньопечінковий холестаз.

Диференційна діагностика

При диференційній діагностиці слід пам'ятати, що синдром холестазу може зустрічатися при будь-яких патологічних змінах печінки. До таких процесів належать вірусний і лікарський гепатити, холедохолітиаз, холангіт і перихолангіт. Окремо варто виділити холангіокарціному і пухлині підшлункової залози, внутрішньопечінкові пухлини та їхні метастази. Рідше виникає необхідність диференційної діагностики з паразитарними захворюваннями, атрезією жовчних протоків, первинним склерозуючим холангітом.

Лікування холестазу

Консервативне лікування

Консервативна терапія починається з дієти з обмеженням нейтральних жирів і додаванням в раціон жирів рослинного походження. Це пояснюється тим, що всмоктування таких жирів відбувається без використання жовчних кислот. Лікарська терапія включає призначення препаратів урсодезоксихолевої кислоти, гепатопротекторів (адеметіоніну), цитостатиків (метотрексата). Додатково застосовується симптоматична терапія: антигістамінні препарати, вітамінотерапія, антиоксиданти.

Хірургічне лікування

В якості етіотропного лікування в більшості випадків використовуються хірургічні методи. До них належать операції:

• накладення холецистодигестивних і холедоходігестивних ^ омозів;
• зовнішнє дренування жовчних протоків;
• розтин жовчного міхура;
• холецистектомія.

Окремою категорією є оперативні втручання при звуженнях і каменях жовчних протоків, спрямовані на видалення конкрементів. У реабілітаційному періоді застосовуються фізіотерапія і лікувальна фізкультура, масаж та інші методи стимуляції природних захисних механізмів організму.

Прогноз і профілактика

Своєчасна діагностика, адекватні лікувальні заходи і підтримувальна терапія дозволяють домогтися у більшої частини пацієнтів одужання або стійкої ремісії. При дотриманні профілактичних заходів прогноз сприятливий. Профілактика полягає в дотриманні дієти, що виключає вживання гострої, смаженої їжі, тварин жирів, алкоголю, а також у своєчасному лікуванні патології, що викликає застій жовчі та пошкодження печінки.