Гіперметропічний астигматизм - це захворювання, при якому відсутній єдиний фокус променів світла на сітківці через різний радіус кривизни оптичних систем ока. Основними симптомами хвороби є зниження гостроти зору, дискомфорт, підвищена зорова стомлюваність, спотворення розглянутого об'єкта. У комплекс діагностики входить проведення візометрії, біомікроскопії, дуохромного тесту, пахіметрії, кератотопографії, тесту з фігурами Раубічека і Снеллена, вивчення резервів фузії. Консервативне лікування передбачає призначення окулярів або контактних лінз. Оперативна тактика зводиться до відновлення кривизни рогівки і кришталика.
Загальна інформація
Гіперметропічний астигматизм - вроджена або придбана аномалія клінічної рефракції, яка найбільш важко піддається корекції. Вперше захворювання було описано англійським вченим І. Ньютоном у 1670 році. Термін «астигматизм» був введений голландським офтальмологом Ф. Дондерсом в 1869 році. Згідно зі статистичними даними, близько 48-58% населення мають астигматичні дефекти зору. На частку гіперметропічної форми припадає близько 3% від загальної кількості всіх аметропій. За останні 10 років поширеність патології серед дітей зросла в 3,5 рази. Особи чоловічої та жіночої статі хворіють з однаковою частотою.
Гіперметропічний астигматизм
Причини
Вроджена форма генетично детермінована і наслідується за аутосомно-домінантним типом. Рідше дефекти будови переднього сегмента очей викликаються дією екстраокулярних м'язів очного яблука в дитячому віці при конвергенції зорових осей. Основними причинами розвитку придбаного варіанту гіперметропічного астигматизму вважаються:
- Захворювання рогівки. До виникнення симптоматики призводять хвороби, при яких вражається прикордонна мембрана, в тому числі - бельмо, виразка, ендотеліальна дистрофія. Запальний процес протікає без подібних ускладнень, винятком є глибокий кератит.
- Патології кришталика. Аномалії рефракції провокують органічні ураження кришталика. Найбільш поширений етіологічний фактор - катаракта. Астигматичними змінами осі супроводжується колобома і псевдоексфоліативний синдром.
- Ятрогенне втручання. Порушення розвивається у віддаленому післяопераційному періоді при виконанні хірургічних втручань на роговій оболонці або кришталиці. Головним тригерним фактором прийнято вважати нерівномірне натягнення швів.
- Травми очного яблука. Проникаючі поранення очей потенцірують утворення щільних рубців і синехій, які деформують рогівку і кришталик. Органічні дефекти на поверхні заломлюючих середовище ока стають перешкодою на шляху променів світла.
Патогенез
В основі гіперметропічного варіанту хвороби лежить порушення переломлення світлових променів в основних оптичних меридіанах. Зазвичай це обумовлено зміною радіусу кривизни рогівки. Неправильна форма рогової оболонки є наслідком патологічних процесів, при яких ураження доходить до переднього прикордонного шару. Боуменова мембрана нездатна до регенерації, тому всі незворотні зміни залишають після себе сліди у вигляді рубців. Рідше зустрічаються випадки, коли провідна роль у патогенезі відводиться патології будови кришталика.
При астигматизмі на двох головних меридіанах, розташованих перпендикулярно один до одного, різниця в заломлюючій здатності досягає свого максимуму. Світлові промені не можуть сконцентруватися в одній точці на внутрішній оболонці ока. Наслідком зазначених змін стає спотворення зображення на сітківці та зниження його чіткості. Доведена роль мутації генів PDGFRA, SHH, VAX2 в розвитку вродженого варіанту патології, але зазначені зміни стосуються тільки роговічної форми. Набутий тип виникає як ускладнення при органічних ураженнях структур очного яблука.
Класифікація
Розрізняють вроджену та набуту форми захворювання. Гіперметропічний астигматизм класифікують на три ступені. Слабкою мірою відповідає зорова дисфункція до 3 дптр, середньою - від 3 до 6 дптр, високою - вище 6 діоптрій. Зміни в межах 0,5 діоптрій не відіграють істотної діагностичної ролі. З клінічної точки зору виділяють такі типи астигматизму:
- Простий гіперметропічний. При цьому варіанті одна з фокальних ліній збігається з сітківкою, інша розташована за внутрішньою оболонкою очного яблука. По одному з провідних меридіанів зберігається емметропічна рефракція.
- Складний гіперметропічний. При складному варіанті сітчаста оболонка знаходиться попереду фокальних ліній. Для двох головних меридіанів характерна рефракція з однаковим найменуванням, однак, ступінь вираженості у них різний.
- Змішаний. Найбільш складна форма. Одна фокальна лінія локалізується попереду внутрішньої оболонки ока, а інша за нею. В одному з основних меридіанів спостерігається міопія, в іншому - гіперметропія.
Симптоми гіперметропічного астигматизму
У більшості випадків перші ознаки захворювання простежуються вже в ранньому віці. Нерідко патологія поєднується з дальнозоркістю. Як правило, до того часу, коли вдається виключити фізіологічну гіперметропію, основні дефекти вже чітко сформовані. Клінічні прояви хвороби залежать від ступеня вираженості. Вроджений астигматизм до 0,5 дптр не супроводжується зоровим дискомфортом. При слабкому ступені в клінічній картині превалюють симптоми, відповідні гіперметропії. Застосування класичних випуклих або увігнутих скла з метою корекції не надає належного ефекту.
Основні скарги пацієнтів - погіршення зору, почуття різу і «піску» в очах. При підвищеному зоровому навантаженні (читання, перегляд телевізора, робота за комп'ютером) відзначається сильна стомлюваність. Хворі часто страждають від головного болю, який посилюється до вечора. Неприємні відчуття локалізуються в надбрівній області. При вираженому астигматизмі зображення, що розглядається, має деформований, розпливчастий вигляд. Можливе виникнення диплопії та болю в окологлазничній області. Через непереносимість окулярів пацієнти змушені виробляти їх часту заміну.
Ускладнення
Несвоєчасна корекція астигматизму потенцірує розвиток косоглазія і астенопії. У дітей астигматичні зміни ведуть до меридіональної амбліопії, при якій візометричні порушення відзначаються тільки за певними меридіанами. Ступінь вираженості гіперметропії з віком збільшується. У важких випадках прогресування зорової дисфункції призводить до тотального зниження гостроти зору. При неправильному використанні контактних лінз утворюються точкові дефекти в епітеліальному шарі з подальшим формуванням ділянок вилучення. Пацієнти схильні до ризику розвитку ксерофтальмії.
Діагностика
Діагноз базується на анамнестичних відомостях, даних фізикального огляду та результатах специфічних методів діагностики. Перед повним обстеженням офтальмолог оцінює стан бінокулярного зору. На відміну від ортофорії при астигматизмі руху очних яблук чітко простежуються в момент відкривання століття. При використанні чотириточкового тесту Ворса хворий бачить чотири гуртки, що говорить про стереоскопічний зір. Основні методи дослідження:
- Візометрія. Визначення гостроти зору проводять монокулярно, спочатку без корекції. Далі вивчають характер зорової дисфункції із застосуванням очкових лінз або спеціальної лінійки різної оптичної сили. Остання величина стабільна, не залежить від зовнішніх обставин і стану хворого.
- Дуохромний тест. Методика ґрунтується на хроматичній аберації. При гіперметропічному типі рефракції пацієнт краще бачить у зеленому світлі. Це пов'язано з тим, що промені з короткою довжиною хвилі (синьо-зелені) ламаються сильніше.
- Огляд за допомогою лампи. Мета біомікроскопії - виключити патологічні зміни переднього полюса очного яблука. Виявлення лусочок і корочок біля краю століття, ураження виводних протоків мейбомієвих залоз служить протипоказанням до подальшої корекції контактним способом.
- Тест з астигматичними фігурами. Для проведення дослідження використовуються фігури Снеллена і Раубічека. При наявності астигматичних дефектів протилежні промені мають більш чіткі обриси у разі використання лучистої фігури. За допомогою тесту Раубічека визначають не тільки головні меридіани, а й ступінь захворювання.
- Кератотопографія. Комп'ютерна кератотопографія - це неінвазивна методика, яка дозволяє вивчити характеристики кривизни передньої і задньої поверхні рогової оболонки. При роговічному астигматизмі виявляється комбінація ділянок зі зниженою, підвищеною і нормальною сферичністю.
- Пахіметрія. Дослідження призначається для вимірювання товщини рогівки. Оптичну пахіметрію використовують для того, щоб правильно підібрати контактні лінзи. Далі за допомогою ультразвукового пахиметра вимірюють кератотопографічні параметри при надягненій на око лінзі.
- Дослідження фузійних резервів. Для проведення тесту застосовують синоптофор або дозоване навантаження очей призмінними компенсаторами. Можливий розгляд чорних ліній на білому екрані, які пацієнти бачать як вигнуті криві з різним ступенем деформації.
Лікування гіперметропічного астигматизму
Тактика лікування визначається віком пацієнта і ступенем вираженості змін. Астигматизм слабкого і середнього ступеня у дітей до моменту досягнення чотирирічного віку можна нівелювати шляхом призначення окулярів. При високій мірі очкова корекція призводить до розвитку ускладнень, тому показано використання жорстких сферичних і торичних лінз. Їх виготовляють для кожного хворого з урахуванням індивідуальних особливостей. Застосування м'яких торичних лінз у дітей виправдане, коли астигматизм поєднується з анізометропією, міопією або гіперметропією високого ступеня. Дорослим і дітям старше 14-ти років можна призначати як окуляри, так і контактні лінзи.
До оперативного лікування вдаються при низькій ефективності консервативних методів корекції зорової дисфункції. Проведення операції рекомендовано після досягнення 18-20 років, оскільки в цьому віці зорова система вже повністю сформована. Основні види хірургічних втручань, що виконуються у хворих з гіперметропічним астигматизмом:
- Дугоподібна кератотомія. З протилежного боку від патологічно зміненого меридіана наносяться дугоподібні розрізи. Це сприяє випинанню плоскої та ущільненню піднесеної фокальної лінії. Ефект кератотомії дозується шляхом варіювання протяжності, глибини і близькості розрізів до оптичного центру рогової оболонки.
- Фоторефракційна кератотомія. За допомогою ексімірного лазера виконується дозоване видалення тканини рогівки на заздалегідь зазначеній глибині. Навколишні структури не вражаються. Дана методика дозволяє усунути астигматизм до 3 діоптрій.
- Лазерний кератомілез. Під час операції мікрокератомом формують тонкий лоскут. Після обробки ложа спеціальним лазером на нього укладають відокремлений лоскут. Рефракційна процедура дає можливість корригувати астигматичні зміни до 5 діоптрій.
- Імплантація торичної інтраокулярної лінзи (ІОЛ). Після екстракапсулярної екстракції катаракти в капсульний мішок вводять віскоеластик. Далі захоплюють ІОЛ за оптичну частину і занурюють. На завершення виконують аспірацію віскоеластика і накладають шов.
Прогноз і профілактика
При своєчасній корекції прогноз при гіперметропічному астигматизмі сприятливий. Можливе повне відновлення втрачених функцій. При неадекватному лікуванні патологія може спровокувати небезпечні ускладнення, які супроводжуються прогресуючою зоровою дисфункцією. Специфічні превентивні заходи не розроблені. Неспецифічна профілактика спрямована на попередження травматизації очей у виробничих умовах (носіння захисних окулярів), лікування захворювань кришталика та переднього відділу очного яблука, диспансеризацію осіб з групи ризику.
