Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРБ) у дітей - хронічне рецидивуюче захворювання, що виникає при ретроградному закиданні вмісту шлунка і початкових відділів тонкого кишечника в просвіт стравоходу. Основні езофагеальні симптоми: ізжога, відрижка, дисфагія, одинофагія. Екстраезофагеальні прояви: обструкція бронхіального дерева, порушення роботи серця, дисфункція ЛОР-органів, ерозії зубної емалі. Для постановки діагнозу застосовуються інтраезофагеальна рН-метрія, ЕГДС та інші методики. Лікування залежить від тяжкості ГЕРБ і віку дитини, полягає в корекції харчування та способу життя, застосуванні антацидів, ІПП і прокинетиків або проведенні фундоплікації.
Загальна інформація
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - поліетіологічне захворювання, основною причиною якого є мимовільне повернення вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки в просвіт стравоходу. Вперше термін був запропонований М. Розетті в 1966 році. ГЕРБ відноситься до числа найбільш поширених патологій ЖКТ в педіатрії. Даним захворюванням страждають від 9% до 17% дітей. Більш ніж у 80% пацієнтів ГЕРБ асоційована з бронхіальною астмою. Патологія з однаковою частотою діагностується в осіб чоловічої та жіночої статі. Характерне зростання захворюваності з віком: до 5 років частота ГЕРБ становить 0,9:1000, з 5 до 15 років хвороба виявляється у 23% дітей. Приблизно у 30% хворих з підтвердженим діагнозом виникають ускладнення. У деяких пацієнтів у віддаленому періоді можливий розвиток злоякісних новоутворень стравоходу.
ГЕРБ у дітей
Причини
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба є прямим наслідком гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР). Як головний патогенетичний фактор фахівці вказують контакт шлункового соку і хімуса зі слизовою оболонкою нижньої третини стравоходу. Нормальна кислотність у просвіті кардіального відділу - нейтральна або слабощілкова (рН 6,0-7,7), реакція вмісту шлунка - кисла (рН 1,5-2,0). При контакті кислого вмісту з неадаптованою до подібного середовища стінкою стравоходу виникає фізико-хімічне пошкодження слизової оболонки, що лежить в основі захворювання.
Патогенетично формування гастроезофагеального рефлюксу у дітей обумовлено недостатністю кардіального сфінктера стравоходу, порушенням кліренса, моторною дисфункцією шлунка та кишечника. Основними причинами перерахованих порушень є дисфункція вегетативної нервової системи, зайва маса тіла, ковзна грижа стравоходного отвору діафрагми і сполучна дисплазія. Як провокуючі фактори гастроезофагеального рефлюксу можуть виступати нераціональне харчування, посилена секреція шлункового соку, постійне підвищення внутрішньобрюшного тиску (метеоризм, запори, тривалі нахили тулуба вперед тощо), захворювання дихальної системи (муковісцидоз, часті бронхіти, бронхіти тощо.
Класифікація
У вітчизняній педіатрії гастроезофагеальну рефлюксну хворобу у дітей класифікують з урахуванням ступеня ураження стравоходу та екстраезофагеальних проявів.
За ступенем ураження стравоходу розрізняють:
- ГЕРБ без езофагіту.
- ГЕРБ з езофагітом. Виділяють 4 ступені тяжкості. При I ступені виявляється локальна гіперемія слизової оболонки та/або її пухкість. II ступінь проявляється тотальною гіперемією, локальними фібринозними нальотами і рідкісними ерозіями на складках. При III ступені зміни аналогічні попереднім, додатково виникає велика кількість ерозій, розташованих на різних рівнях стравоходу. IV ступінь характеризується розвитком кровоточуючої виразки, вираженого стеноза і стравоходу Барретта.
- ГЕРБ з порушенням моторики кардіального відділу стравоходу. Має 3 ступені: А, В і С. Ступінь А проявляється помірною дисфункцією кардіального сфінктера, короткочасним субтотальним спровокованим пролапсом на 1-2 см. Ступінь В супроводжується вираженими ознаками недостатності сфінктера, повним або субтотальним спровокованим пролапсом на 3 см і більше. Ступінь С характеризується яскравими ознаками недостатності сфінктера, тривалим спровокованим або спонтанним пролапсом вище ніжок діафрагми.
Серед екстраезофагеальних проявів розрізняють:
- бронхолегкові - ознаки бронхіальної обструкції
- отоларингологічні - порушення голосу, біль і дискомфорт у ЛОР-органах
- кардіологічні - аритмії або інші порушення системи серця
- стоматологічні - ерозування зубної емалі.
Симптоми ГЕРБ у дітей
Симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей діляться на дві групи: пов'язані з ЖКТ (езофагеальні) і не пов'язані з ЖКТ (екстраезофагеальні). У немовлят і хворих дошкільного віку основними клінічними проявами ГЕРБ стають блювота (рідко - з прожилками крові), зригування і недостатня надбавка маси тіла. В окремих випадках виникають порушення діяльності дихальної системи аж до зупинки дихання або раптової смерті. У підлітків і дітей старшої вікової групи більш чітко простежується картина порушень з боку ЖКТ, спостерігаються ізжога і дисфагія. Незалежно від віку при ГЕРБ можуть виявлятися метеозалежність, безсоння, головні болі та емоційна нестабільність.
Езофагеальні прояви є прямим наслідком впливу закидуваного вмісту на стінку стравоходу. Первинний і найпоширеніший (але не обов'язковий) симптом - випалювання. У подальшому виникають регургітація, відрижка кислим або гірким. У багатьох пацієнтів присутній симптом «мокрої плями», при якому після сну на подушці залишається білуватий слід. Причиною його розвитку стає гіперсалівація, характерна для порушення моторики кардіального відділу стравоходу. Можуть спостерігатися одинофагія (біль за грудиною під час їжі) і дисфагія, що проявляється відчуттям кома в грудях. Іноді клінічні прояви гастроезофагеального рефлюксу відсутні, зміни виявляються тільки при інструментальному обстеженні. Також можливий протилежний варіант, коли при вираженій клініці ГЕРБ ендоскопічних ознак захворювання виявити не вдається.
Всі позапищоводні симптоми гастроезофагеальної хвороби у дітей діляться на групи. Найчастіше ГЕРБ супроводжують бронхолегчі прояви (до 80% випадків). Зазвичай спостерігаються бронхіальна астма і бронхообструктивний синдром, що супроводжуються приступоподібним кашлем або задишкою після їжі і в нічний час. Часто ці симптоми поєднуються з відрижкою і зжогою. При адекватному лікуванні ГЕРБ бронхіальна обструкція зменшується або повністю зникає. Характерна отоларингологічна симптоматика включає відчуття першіння і застрягання їжі в горлі, охриплість голосу, почуття тиску в області шиї і верхніх відділах грудей, біль у вухах і покашлювання, не залежне від їжі. Кардіальні прояви ГЕРБ обумовлені езофагокардіальним рефлексом, який може викликати синусові аритмії, екстрасистолії і феномен уповільнення внутрішньопредсердної провідності - збільшення інтервалу PQ. Одонтогенні симптоми ГЕРБ полягають у формуванні ерозій на зубній емалі.
Ускладнення ГЕРБ у дітей
При тривалому перебігу і відсутності адекватної терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей можуть розвиватися ускладнення у вигляді стеноза стравоходу, постгеморагічної анемії та стравоходу Барретта.
Стеноз стравоходу - звуження просвіту органу, що виникає в результаті процесу рубцювання виразкових дефектів слизової оболонки. Одночасно на тлі хронічного запалення і залучення навколопищівничних тканин розвивається периезофагіт. Постгеморагічна анемія - клініко-лабораторний симптомокомплекс, що з'являється в результаті тривалої кровотечі з ерозій стравоходу або запозичення петель кишківника в стравоодному отворі діафрагми. Анемія при ГЕРБ нормохромна, нормоцитарна, норморегенераторна, рівень сироваткового заліза дещо знижений. Травлення Барретта - передраковий стан, при якому характерний для стравоходу плоский багатошаровий епітелій заміщується циліндричним. Виявляється у 6% до 14% пацієнтів. Майже завжди перероджується в аденокарциному або плоскоклітинний рак стравоходу.
Діагностика ГЕРБ у дітей
Діагностика гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей базується на вивченні анамнезу, клініко-лабораторних даних і результатах інструментальних досліджень. З анамнезу педіатру вдається встановити наявність дисфагії, симптому «мокрої плями» та інших типових проявів. Фізикальне обстеження, як правило, малоінформативне. В ОАК можуть виявлятися зниження рівня еритроцитів і гемоглобіну (при постгеморагічній анемії) або нейтрофільний лейкоцитоз і зрушення лейкоцитарної формули вліво (при бронхіальній астмі).
Золотим стандартом в діагностиці ГЕРБ вважається інтраезофагеальна рН-метрія. Методика дає можливість безпосередньо виявити ГЕР, оцінити ступінь ураження слизової оболонки і уточнити причини розвитку патології. Ще однією обов'язковою діагностичною процедурою є ЕГДС, за результатами якої визначають наявність езофагіту, ступінь вираженості езофагіту (I-IV) і порушення моторики стравоходу (А-С). Рентгенологічне дослідження з контрастуванням дає можливість підтвердити факт гастроезофагеального рефлюксу і виявити провокуючу патологію ЖКТ. При підозрі на розвиток стравоходу Барретта показана біопсія для виявлення метаплазії епітелію. В окремих випадках застосовують УЗД, манометрію, сцинтиграфію та імпедансометрію стравоходу.
Лікування ГЕРБ у дітей
Існує три напрямки лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей: немедикаментозна терапія, фармакотерапія та хірургічна корекція кардіального сфінктера. Тактика дитячого гастроентеролога залежить від віку дитини і тяжкості захворювання. У дітей молодшого віку в основі терапії лежить немедикаментозний підхід, що включає в себе постуральну терапію і корекцію харчування. Суть лікування становищем полягає в годуванні під кутом в 50-60O, збереженні піднесеного положення голови і верхніх відділів тулуба під час сну. Дієта передбачає використання сумішей з антирефлюксними властивостями (Нутрилон АР, Нутрилак АР, Хумана АР). Доцільність медикаментозного лікування визначається індивідуально, залежить від тяжкості ГЕРБ і загального стану дитини.
План лікування ГЕРБ у дітей старшого віку складається з урахуванням тяжкості захворювання та наявності ускладнень. Немедекаментозна терапія полягає в нормалізації харчування та способу життя: сон з піднесеним на 14-20 см головним кінцем, заходи щодо зниження ваги при ожирінні, виключення факторів, що підвищують внутрішньобрюшний тиск, зменшення обсягу споживаної їжі, зменшення жирів і збільшення білків у раціоні, відмова від використання провокуючих медикаментів.
Перелік фармакотерапевтичних засобів, що застосовуються при ГЕРБ в педіатрії, включає в себе інгібітори протонної помпи - ІПП (рабепразол), прокінетики (домперидон), нормалізатори моторики (тримебутін), антацидні препарати. Комбінації медикаментів і призначені схеми визначаються формою і тяжкістю ГЕРБ. Хірургічне втручання показано при яскраво вираженому ГЕРУ, неефективності консервативної терапії, розвитку ускладнень, поєднанні ГЕРБ і грижі стравоходного отвору діафрагми. Зазвичай виконують фундоплікацію по Ніссену, рідше - по Дору. За наявності відповідного обладнання вдаються до лапароскопічної фундоплікації.
Прогноз і профілактика ГЕРБ у дітей
Прогноз при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі у більшості дітей сприятливий. При формуванні стравоходу Барретта відзначається високий ризик малігнізації. Як правило, розвиток злоякісних новоутворень у педіатрії зустрічається вкрай рідко, проте більш ніж у 30% хворих у наступні 50 років життя на уражених ділянках стравоходу виникає аденокарцинома або плоскоклітинний рак. Профілактика ГЕРБ передбачає виключення всіх факторів ризику. Основними превентивними заходами є раціональне харчування, виключення причин тривалого підвищення внутрішньобрюшного тиску та обмеження прийому провокуючих медикаментів.
