Генітальний герпес у жінок

Генітальний герпес у жінок - персистуюча інфекція, що викликається VPG-1, 2 і протікає зі специфічним ураженням слизових оболонок статевих органів. Виявляється періодичними везикулярними висипаннями в області урогенітального тракту, які супроводжуються ерозуванням, ексудацією, почуттям печіння і хворобливості. Часто порушується загальне самопочуття: виникає субфебрилітет, нездужання, порушення сну. Діагностика генітального герпесу у жінок заснована на лабораторній індикації вірусу простого герпесу (ПЛР, виділення ВПГ на культурі клітин), його антигенів (ПІФ) або антитіл до нього (ІФА). Лікування герпетичної інфекції проводиться противірусними та імуномодулюючими препаратами.

Загальна інформація

Генітальний герпес у жінок - форма герпетичної інфекції, при якій місцеві прояви локалізуються переважно в області урогенітального тракту. Відноситься до захворювань, що передаються статевим шляхом, що дає підстави розглядати його як з позицій гінекології, так і венерології. Характеризується довічною присутністю вірусу в організмі, рецидивуючою течією, прогредієнтним розвитком. У структурі ІППП генітальний герпес стоїть на третьому місці за поширеністю, поступаючись лише гоноріше та іншим специфічним уретритам. Щороку в Росії реєструється близько 20 млн. нових випадків генітального герпесу.

Жінки інфікуються генітальним герпесом в 2 рази частіше чоловіків, навіть при однаковій кількості сексуальних контактів протягом життя. Найвищі піки захворюваності відзначаються у вікові періоди 20-24 роки та 35-40 років. Статева система 25% жінок репродуктивного періоду інфікована герпесвірусною інфекцією, проте справжня ситуація невідома через велику частоту нерозпізнаних або латентно протікаючих форм. Разом з тим, навіть безсимптомний генітальний герпес у жінок становить загрозу репродуктивному здоров'ю, нерідко стаючи причиною невиношування вагітності, внутрішньоутробного інфікування плоду, перинатальної смертності, важких вроджених потворств.

Генітальний герпес у жінок

Причини генітального герпесу у жінок

Згідно з дослідженнями, понад 70% випадків генітального герпесу обумовлені ВПГ 2 типу і близько 30% - ВПГ 1 типу. Носієм і розповсюджувачем генітального герпесу є інфікована людина, як з маніфестною, так і латентною течією. Інфікування реалізується переважно статевим шляхом: при генітальних, орально-генітальних, анально-генітальних контактах. Рідше відзначаються контактний (через загальний санвузол і предмети гігієни) і медичний шляхи зараження (через рукавички медперсоналу, багаторазові інструменти). Також можливі випадки самозараження при перенесенні вірусу з порожнини рота на геніталії та трансплацентарного інфікування плоду від хворої матері. Вхідними воротами для ВПГ є слизові оболонки статевих органів.

Найбільш значущими факторами ризику зараження жінок генітальним герпесом є початок статевого життя в підлітковому віці, незахищені статеві контакти, велика кількість сексуальних партнерів. При статевому акті з хворим на маніфестну форму генітального герпесу зараження відбувається в 75-80% випадків. Генітальний герпес у жінок нерідко асоціюється з іншими ІППП, в першу чергу, з гонореєю. Крім цього, наявність виразок і мікропошкоджень слизових полегшує передачу ВІЛ-інфекції.

Після реплікації в місці первинної інвазії вірус герпесу трансневральним або гематогенним шляхом досягає паравертебральних гангліїв попереково-хрещеного відділу хребта, де персистує протягом усього життя. Під впливом пускових факторів (стресу, застуди, інсоляції, перевтоми, менструації та інших) відбувається реактивація латентного вірусу. За аксонами периферичних нервів ВПГ мігрує в епітеліальні клітини статевих органів, що супроводжується відновленням клініки генітального герпесу у жінок.

Класифікація генітального герпесу у жінок

З урахуванням клінічної ситуації і характеру течії розрізняють:

• первинний генітальний герпес - на момент встановлення діагнозу екстрагенітальні прояви герпесу у пацієнтки ніколи не виникали; антитіла до ВПГ типу в крові відсутні;
• перший епізод генітального герпесу - на момент встановлення діагнозу у пацієнтки виникали екстрагенітальні прояви герпесу; в крові присутні Ат до ВПГ, проте статевий герпес виникає вперше;
• рецидивуючий генітальний герпес - симптоми генітального герпесу у жінки виникають повторно;
• безсимптомне вірусовиділення - у пацієнтки генітальні прояви герпесу відсутні, однак це не виключає можливість зараження статевого партнера.

Тяжкість перебігу генітального герпесу у жінок визначається з урахуванням частоти загострень: при легкому ступені загострення трапляються 1-3 рази на рік, при середній - 4-6 разів на рік, при важкому ступені - кожен місяць.

Залежно від локалізації та поширеності генітального герпесу розрізняють 3 стадії:

1. вражається шкіра проміжності та слизова оболонка зовнішніх геніталій (герпетичний вульвіт)
2. вражається вологаїще, вологоліщна порція шийки матки, шийковий канал, уретра (герпетичний вульвовагініт, уретрит, кольпіт, ендоцервіцит)
3. вражається матка, маточні труби, сечовий міхур (герпетичний ендометрит, сальпінгіт, цистит). Крім сечостатевої системи, в інфекційний процес можуть залучатися анус і ампула прямої кишки.

Симптоми генітального герпесу у жінок

Первинний генітальний герпес

Протягом первинного генітального герпесу у жінок виділяють п'ять періодів: 1) інкубації, 2) продрому, 3) висипань, 4) зворотного розвитку, 5) загоєння.

Період інкубації, що передує клінічній маніфестації інфекції, може тривати від 2 до 14 діб. У цей час у зв'язку з мінімальною реплікацією вірусу симптоми відсутні.

Протягом продромального періоду поступово наростають загальні та місцеві прояви. Виникає нездужання, з'являється субфебрилітет, можливі озноби і міалгії. З локальних симптомів найбільш типовими є свербіж і парестезії в області зовнішніх геніталій, білі, дизурія.

Період висипань характеризується появою патогномонічних герпетичних везікул на слизових. Герпетичні бульбашки діаметром 2-3 мм з прозорим вмістом розташовуються невеликими групами на еритематозних ділянках. Періодично відбувається підсипання нових елементів. З появою висипу загальна симптоматика стає менш вираженою, проте місцеві прояви (свербіння, печіння, набряк, біль) зберігаються. На цьому тлі у пацієнтки порушується сон, з'являється нервозність. Тривалість цієї фази генітального герпесу у жінок становить до 7-10 днів.

У період стабілізації та зворотного розвитку висипи бульбашки каламутніють, розкриваються, утворюючи мокнучі ерозії. Іноді на місці везикул формуються виразочки неправильної форми глибиною до 1 мм. Поодинокі ерозії можуть зливатися в суцільну ерозивну поверхню. Ерозії та виразки болючі, не кровоточать, але можуть бути покриті гнійним нальотом.

Період загоєння - характеризується стиханням місцевих і загальних симптомів. Ерозивно-виразкові елементи підсихають, покриваються тонкою корочкою, під якою відбуваються процеси епітелізації. Після відпадання корочки рубця не утворюється, але деякий час залишається гіперемія або пігментація. З урахуванням останніх двох періодів, кожен з яких триває по 2-3 тижні, загальна тривалість первинного епізоду генітального герпесу у жінок становить 5-7 тижнів.

Генітальний герпес, який рецидивує

Рецидивуючий генітальний герпес у жінок може протікати в типовій (маніфестній) і атиповій клінічній формі. При цьому під типовою формою мається на увазі наявність везикуло-ерозивних герпетичних висипань в області зовнішніх геніталій. Тривалість повторних епізодів коротша, ніж первинної форми - 7-10 днів.

Атипові форми можуть бути представлені набряком, зудячим, абортивним і субклінічним варіантами.

• Переважаючими симптомами набряклого варіанту служать дифузний набряк і гіперемія вульви.
• При зудящем варианте главным образом беспокоят глубокие, плохо заживающие трещины и выраженный зуд слизистой.
• Абортивний варіант генітального герпесу розвивається у жінок, які раніше отримували вакцинацію або противірусну терапію. При даній формі деякі стадії інфекції відсутні, зудні папули регресують протягом 2-3-х днів.
• Субклінічний варіант герпесу протікає з мікросимптоматикою (зудом, поверхневими тріщинами) або без клінічних проявів.

Різним атиповим формам можуть супроводжувати наполегливі білі зі статевих шляхів, вульводинія, патологія шийки матки (псевдоерозії, лейкоплакія шийки матки), кондиломи вульви і вологолища, тазовий гангліоневрит. Генітальна герпетична інфекція може ускладнюватися хрещеною радікулопатією, ішурією, менінгітом, гепатитом, що розміщена інфекцією з ураженням кількох органів. Жінки, які страждають на генітальний герпес, належать до групи ризику розвитку цервікального раку.

Діагностика

Лабораторно-інструментальне обстеження включає оцінку анамнезу і скарг пацієнтки, огляд гінеколога, аналіз біологічних секретів. Для підтвердження герпетичної етіології інфекції проводиться вірусологічна діагностика: виявлення ДНК вірусу методом ПЛР, виділення вірусу на культурі клітин, виявлення антитіл ВПГ у сироватці крові (ІФА) і антигенів у досліджуваному матеріалі (ПІФ). Об'єктом дослідження може ставати кров, вміст везикул, зіскоби з урогенітального тракту, відбитки з ерозій та ін.

При гінекологічному огляді в гострому періоді виявляються висипання та вилучення в області зовнішніх геніталій. Генітальний герпес у жінок диференціюють з дерматитом, чесоткою, червоним плоским позбаваєм, бульбашкою, контагіозним молюском, стрептококовим імпетиго, ІППП (сифілісом, венеричною гранулемою).

Лікування генітального герпесу у жінок

На сьогоднішній день не існує лікарського препарату, здатного елімінувати ВПГ. Тому медикаментозна терапія спрямована на зменшення кількості рецидивів, скорочення термінів перебігу і тяжкості клінічних проявів генітального герпесу у жінок. Обов'язковим є обстеження і лікування статевого партнера.

Етиопатогенетична терапія передбачає застосування противірусних препаратів (ацикловір, валацикловир, фамцикловир). Доза і режим прийому препарату підбирається з урахуванням форми і тяжкості генітального герпесу. Додатково призначається місцева обробка уражених ділянок противірусними гелями, кремами, мазями, аерозолями. Тріщини та ерозії можна обробляти антисептиками і аніліновими барвниками.

Для стимуляції утворення антитіл і вироблення ендогенних інтерферонів застосовуються імуномодулятори (препарати вилочкової залози, меглюмін, інтерферон альфа-2b та ін.). Пацієнткам з рецидивуючим генітальним герпесом проводиться вакцинація герпетичною вакциною. Введення протигерпетичного імуноглобуліну (пасивна імунізація) показано тільки особам з імунодефіцитом: вагітним, пацієнткам з генералізованою інфекцією тощо. Збільшити тривалість ремісії і знизити титр антитіл до ВПГ дозволяють сеанси плазмаферезу. Профілактика генітального герпесу у жінок - загальна з профілактикою всіх ІППП.