Фуросемід-залежна нирка - це специфічна ренальна дисфункція, що виникає при тривалому прийомі лазікса. Проявляється розвитком олігоанурії, вираженими набряками при одномоментному скасуванні препарату, астенічним синдромом, м'язовою слабкістю, сухістю шкіри, тахікардією, прекардіальними болями при триваючому прийомі діуретика. Діагностується за допомогою біохімічних аналізів сечі та крові, проб Зимницького, Реберга, УЗД нирок. Лікування передбачає повну відмову від фуросеміду, призначення мінералвмісних лікарських засобів, при необхідності - седативних препаратів, анксиолітиків, антидепресантів.
Загальна інформація
Фуросемід-залежна ниркова дисфункція є одним з варіантів псевдо-Барттерівського синдрому, що проявляється гіпокаліємічним метаболічним алкалозом та іншими водно-електролітними розладами. За результатами спостережень, в останні роки відзначається збільшення випадків захворювання внаслідок неконтрольованого самолікування і використання лазіксу для поліпшення спортивних результатів. Лазікс-залежного розладу більш схильні до невпевнені в собі, тривожно-мнювальні жінки молодого віку, що пред'являють підвищені вимоги до ваги і зовнішності, танцівниці, моделі, інструктора з фітнесу. Захворювання може поєднуватися з нервовою анорексією, булімією.
Фуросемід-залежна нирка
Причини
Виникнення розладу пов'язане з тривалим, часто неконтрольованим прийомом потужного петлевого діуретика лазікса. Потреба у вживанні сечогінних засобах може бути обумовлена як реальними проблемами зі здоров'ям, так і психологічними факторами. Фахівці у сфері нефрології та урології виділяють наступні ситуації, при яких прийом препарату призводить до формування фуросемід-залежної ренальної дисфункції:
- Тривале лікування хронічних захворювань. Лазікс може продовжувати застосовуватися для лікування артеріальної гіпертензії, зменшення набряків при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки, ХПН, нефротичному синдромі. Для досягнення потрібного терапевтичного ефекту дозу препарату зазвичай доводиться поступово підвищувати.
- Корекція ваги і косметичні цілі. Потужний діуретичний ефект і доступна ціна лазікса перетворили медикамент на популярний засіб для зменшення набряків під очима, витончення рис обличчя, контролю за масою тіла, в тому числі при нервовій анорексії. При цьому дози, в яких щодня приймається фуросемід, збільшуються з 1-2 до 10-20 таблеток.
- Поліпшення спортивних досягнень. Деякі спортсмени використовують діуретики для швидкого зниження маси тіла для відповідності критеріям потрібної вагової категорії та маскування заборонених речовин, що екскретуються з сечею. За даними Всесвітнього антидопінгового комітету, фуросемід визначається в 7-8% проб сечі, що містять допінгові препарати.
Патогенез
Механізм розвитку фуросемід-залежної нирки заснований на синдромі рикошету (скасування), що виникає при прийомі лазіксу. Принцип дії препарату базується на посиленні діурезу за рахунок збільшення екскреції іонів натрію і хлору при блокуванні їх активного зворотного всмоктування в висхідному сегменті петлі Генлі. Натрійурія, викликана фуросемідом, швидко припиняється після елімінації лікарського засобу.
При цьому швидкість виведення Na + падає, оскільки у відповідь на масивне сечовиділення стимулюються компенсаторні натрій-ощадні механізми - ренін-ангіотензин-альдостеронова, аргінін-вазопресивна, симпатоадреналова системи. В результаті посилюється реабілітсорбція натрію в канальцях нирок, різко зменшується діурез, накопичення надлишку рідини призводить до посилення набряклості, збільшення ваги, підвищення АД. Посилюючими факторами стають втрати калію, кальцію, магнію, а також зниження чутливості до препарату з необхідністю постійно підвищувати його дозу.
Симптоми
Ознаки захворювання розвиваються поступово, обумовлені вираженим електролітним дисбалансом. Перші прояви хвороби - слабкість, сонливість, запаморочення, зниження тургору і сухість шкіри, падіння артеріального тиску. При фуросемід-залежній дисфункції в організмі спостерігається виражений дефіцит калію з розвитком характерних симптомів - міалгії, зниження м'язової сили, запорів, тахікардії, болів в області серця. Надлишкове виведення натрію нирками призводить до появи постійних головних болів, нудоти і блювоти, емоційної лабільності з переважанням депресивних станів.
Дефіцит магнію клінічно проявляється посмикуваннями окремих груп м'язів, судомами, відчуттями перебоїв у роботі серця. При зниженні дозування або спробі самостійного скасування лазікса різко, аж до повного припинення зменшується діурез, з'являються і наростають набряки, виникає задишка, швидко збільшується маса тіла. У хворих тривожно-мнювального складу, які використовують фуросемід для зниження ваги, спостерігаються симптоми залежності: непереборне бажання приймати діуретик, емоційна лабільність, депресія, тривога, дратівливість, фізичний дискомфорт у тілі при його скасуванні.
Ускладнення
Розлад може ускладнюватися різними патологічними станами, пов'язаними зі зниженням концентрації ключових макроелементів. Неконтрольований прийом великих доз фуросеміду небезпечний для пацієнтів з цукровим діабетом, оскільки гіпокаліємія викликає зниження секреції інсуліну, що може призводити до гіперглікемічних станів і коми. При зниженні рівня калію нижче 3 ммоль/л виникає ризик розвитку небезпечних для життя порушень серцевого ритму (фібриляції, мерехтливої аритмії).
Тривалий дефіцит кальцію провокує випадання волосся, ламкість нігтів, множинний карієс, остеопороз. Рідкісне ускладнення фуросемід-залежної ниркової патології - формування гломерулонефриту, екстрагломерулярної та медуллярної інтерстиційної гіперплазії. При різкому скасуванні фуросеміду у пацієнтів, які страждають захворюваннями нирок, може розвинутися гостра ниркова недостатність з уремією.
Діагностика
Постановка діагнозу здійснюється лікарем-нефрологом, не становить труднощів у хворих, які тривалий час приймали фуросемід і мають характерні клінічні прояви, обумовлені порушенням виділеної функції нирок. Складнощі можуть виникати на ранніх етапах хвороби, коли симптоматика представлена неспецифічними змінами загального характеру. Для діагностики фуросемід-залежної нирки застосовують такі методи, як:
- Біохімічний аналіз крові. Спостерігаються зрушення в електролітному складі плазми - зниження концентрації натрію, калію, хлоридів, кальцію, магнію. На пізній стадії можливе збільшення рівнів сечовини і креатиніну, що корелює з тяжкістю морфологічних змін. Для фуросемід-залежної форми ниркової дисфункції також характерна гіпопротеінемія.
- Загальний аналіз сечі. За органічного ураження нирок у сечі може визначатися гіповізостенурія, помірна протеинурія, циліндрурія, еритроцитурія, лейкоцитурія. Дослідження доповнюють біохімічним аналізом, що виявляє підвищення рівня калію, натрію, хлору, кальцію, магнію. Для оцінки виділеної та концентраційної функції нирок виконують пробу Зимницького.
- УЗІ нирок. Сонографія дозволяє оцінити розміри і форму органу, будову коркової та мозкової речовини, виміряти товщину ниркової паренхіми. Виявлення змін в анатомічній структурі при ультразвуковому дослідженні є несприятливою прогностичною ознакою. Метод малоінформативний на ранньому етапі захворювання, коли відсутні макроскопічні порушення.
Зміни в клінічному аналізі крові (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну) виявляються тільки при важкому перебігу фуросемід-залежного ураження нирок. Для визначення функціональної здатності органу за допомогою проби Реберга оцінюють швидкість клубочкової фільтрації. Для комплексного дослідження стану сечовидільної системи може виконуватися екскреторна урографія, КТ, МРТ нирок, нефросцинтиграфія.
Диференційна діагностика лазікс-залежного ниркового розладу проводиться з синдромом Барттера, сімейною гіпомагнезіемією з гіперкальціурією і нефрокальцинозом, гіпохлоремічною азотемією, гепаторенальним синдромом, гострим і швидкорогресуючим гломерулонефритом Важливо виключити екстраренальні втрати рідини та електролітів при діареї, муковісцидозі, зловживанні слабкими.
Лікування фуросемід-залежної нирки
Основними терапевтичними завданнями при веденні пацієнтів з ренальною дисфункцією, що виникла на тлі тривалого прийому лазіксу, є безпечне скасування препарату з відновленням самостійного діурізу, корекція водно-електролітних розладів і можливих ускладнень. Медикаментозне лікування зазвичай доповнюють зміною дієти з доповненням раціону горіхами, родзинкою, курагою, горохом, печеною картоплею, іншими калійськовмісними продуктами, обмеженням тварин білків, зменшенням обсягу споживаної рідини. Хворим з клінікою лазікс-залежної нирки показані:
- Скасування діуретика. Для повного відновлення фізіологічного діурезу зазвичай потрібно до 1,5-4 тижнів. У більш простих клінічних випадках фуросемід замінюють сечогінними фітосборами, адекватними дозами тіазидних або калійсьберігаючих сечогінних засобів, дозування яких поступово знижують до повного скасування. При виявленні ознак залежності рекомендовані інфузії гіпертонічного розчину натрію з лазіксом і щоденне зменшення дозування діуретика без повідомлення хворого про дату скасування препарату.
- Заповнення дефіциту мінералів. При значному порушенні водно-іонного гомеостазу необхідна інфузійна корекція розладів з постійним лабораторним контролем рівня електролітів. Зазвичай крапельно вводять кристалоїдні розчини складного складу, які доповнюють внутрішньовенними ін'єкціями окремих мінерал-вмістних препаратів. Для усунення незначного дисбалансу застосовують моно- або полікомпонентні таблетовані форми препаратів калію, магнію, кальцію у вигляді кислих солей.
При розвитку ОПН у пацієнтів з морфологічними змінами в нирках, що виникли внаслідок безконтрольного прийому діуретиків, проводять замісну ниркову терапію (гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемодіафільтрацію, гемофільтрацію). Деяким хворим з лазікс-залежною ренальною дисфункцією і невротичними розладами потрібна професійна допомога психологів, психотерапевтів, призначення седативних препаратів, антидепресантів, анксиолітиків.
Прогноз і профілактика
У більшості пацієнтів самостійний діурез вдається повністю відновити після скасування препарату. При відсутності лікування виникає незворотне гноблення функцій нирок, викликане електролітними порушеннями і стійким ураженням клубочків при хронічній течії гломерулонефриту. Для попередження фуросемід-залежної хвороби нирок необхідно не допускати самолікування, уникати тривалого застосування препарату, контролювати вміст електролітів і рН крові хворого при проведенні терапії. Людям з групи ризику (інфаркт міокарда в анамнезі, цукровий діабет) рекомендовано призначати калійсьберігаючі або тиазидні сечогінні засоби.
