Нефропатія вагітних - клінічна форма пізнього токсикозу, що включає в типових випадках тріаду симптомів: набряки, артеріальну гіпертензію і протеїдинію. Іноді нефропатія вагітних виявляється двома названими симптомами; рідко, при моносимптомній течії - однією (гіпертензією або протеинурією). Діагностика нефропатії вагітних ґрунтується на виявленні явних і прихованих набряків, підвищеного АД, білка в сечі в III триместрі вагітності. Лікування нефропатії вагітних проводиться в акушерському стаціонарі і включає призначення охоронного режиму, дієти, гіпотензивних, діуретичних, седативних засобів.
Загальна інформація
До пізнього токсикозу вагітності (гестозу) належать патологічні стани, що виникають у другій половині гестації і проходять після переривання вагітності або пологів. До пізніх токсикозів гінекологія відносить водянку, нефропатію вагітних, прееклампсію та еклампсію, які одночасно є стадіями одного патологічного процесу. Зазвичай пізній токсикоз починається з водянки (набряків), потім може переходити в нефропатію вагітних, прееклампсію та еклампсію. Перехід однієї форми токсикозу в іншу може бути поступовим, з посиленням симптоматики, або дуже швидким, блискавичним.
Розрізняють первинну нефропатію, що розвинулася у вагітних з невідтяженим соматичним анамнезом, і поєднаний пізній токсикоз, що виникає на тлі пієлонефриту, гломерулонефриту, гіпертонічної хвороби, вад серця (вторинна нефропатія вагітних). Серед факторів перинатальної дитячої та материнської смертності нефропатія вагітних є однією з головних причин. Частота розвитку нефропатії вагітних за даними різних досліджень коливається в діапазоні 2,2-15,0%.
Нефропатія вагітних
Причини нефропатії вагітних
Вважається, що виникнення нефропатії пов'язане з неспроможністю адаптаційних механізмів організму вагітної до свого нового стану. Нефропатія вагітних характеризується генералізованим спазмом артеріол, зміною гемодинаміки, збільшенням судинної проникності, зниженням ОЦК, порушенням мікроциркуляції життєво важливих органів, що призводить до гіпоксії, розладів метаболізму, в першу чергу, порушення водно-сольового та білкового обміну.
Існує кілька гіпотез, що пояснюють причини розвитку нефропатії вагітних. Одна з теорій як вирішальний фактор висуває момент накопичення в ішемізованій плаценті і матці шкідливих продуктів обміну. Серед токсичних метаболітів присутні антигени, що викликають утворення комплексів антиген-антитіло з їх подальшим осіданням у нирках і пошкодженням ниркових клубочків. Крім того, плацента починає продукувати речовини-вазопресори, які призводять до поширеного спазму артеріол. Не виключається, що надходять з ішемізованої плаценти в загальний кровотік тромбопластини, провокують розвиток ДВС-синдрому, що супроводжується повторними тромбоемболіями судин нирок і легенів.
Інша теорія розвитку нефропатії вагітних ґрунтується на гіпотезі про порушення гормонального балансу. Продукти метаболізму, що накопичуються в ішемізованій плаценті і матці, стимулюють вироблення простагландінів і вазоконстрикторів, гормонів надниркових альдостерону, катехоламінів), синтез нирками гормону реніну і його екстраренальну продукцію самою маткою і плацентою.
Істотна роль у розвитку нефропатії вагітних відводиться імунологічним конфліктам між організмами матері та плоду з утворенням ЦВК, що включають IgG, IgM, фракцію С3-комплемента. На цьому тлі в організмі вагітної виробляються біологічно активні речовини - ацетилхолін, гістамін, серотонін та ін.
У виникненні нефропатії вагітних важливим моментом служить порушення функції ЦНС, про що свідчать зміни ЕЕГ головного мозку, що відзначаються ще до розвитку симптомів токсикозу. Нефропатія вагітних частіше розвивається при першій вагітності, багатоплідності. Гіпертонічна хвороба, ожиріння, вади серця, цукровий діабет, раніше перенесені пієлонефрит і гломерулонефрит передбачають до розвитку нефропатії вагітних.
Циркуляторні порушення, що розвиваються в нирках, призводять до затримки рідини і натрію в тканинах (набряках), появи білка в сечі (протеинурії), а надлишковий викид реніна в кров - до стійкого судинного спазму і підвищення АД. При нефропатії вагітних також страждають міокард, печінка, судини головного мозку. Внаслідок порушення плацентарного кровообігу може розвиватися гіпотрофія і гіпоксія плоду.
Симптоми нефропатії вагітних
Нефропатія вагітних розвивається, як правило, після 20-го тижня вагітності. Її виникненню передує водянка вагітних, що характеризується появою прихованих і явних стійких набряків при нормальному АД і відсутності білка в сечі. При несприятливому розвитку водянка переходить в наступну стадію токсикозу - нефропатію вагітних.
Постійною ознакою нефропатії вагітних служить прогресуюча артеріальна гіпертензія зі збільшенням спочатку діастолічного, а потім і систоличного АД. Через 3-6 тижнів після виявлення гіпертензії наростає протеинурія. Вираженість набряків варіює від невеликої пастозності рук і обличчя до великої набряклості всього тіла. За ступенем вираженості симптомів розрізняють 3 ступені тяжкості нефропатії вагітних.
При I ступеня АД не вище 150/90 мм рт. ст.; протеинурія становить до 1 г/л; позначаються набряки на нижніх кінцівках. II ступінь нефропатії вагітних характеризується підвищенням АД до 170/110 мм рт. ст. (з пульсовою різницею не менше 40); протеинурією до 3 г/л, появою гіалінових циліндрів у сечі; набряками на нижніх кінцівках і в області передньої черевної стінки; діурезом не менше 40 мл на годину. При III ступеня нефропатії вагітних АД збільшується більше 170/110 мм рт. ст. (з пульсовою амплітудою менше 40); протеинурія перевищує 3 г/л, в сечі виявляються зернисті циліндри; набряки стають генералізованими; діурез знижується менше 40 мл за годину.
Також при нефропатії вагітних відзначається жага, запаморочення, поганий сон, слабкість, задишка, диспепсія, метеоризм, погіршення зору, болі в попереку. При ураженні печінки виникають болі в правому підребер'ї, збільшення розмірів печінки, іноді з'являється жовтяниця. У разі поразки міокарда відзначається розвиток ішемічної міокардіопатії.
При ранньому початку і тривалій течії нефропатії вагітних більше ймовірності її переходу в наступні стадії - прееклампсію і еклампсію. Нефропатія вагітних може призвести до мимовільного переривання вагітності, затримки розвитку плоду, передчасного прошарку плаценти, гіпоксії або асфіксії плоду, передчасних і ускладнених пологів (аномалій родової діяльності, кровотечі).
Діагностика нефропатії вагітних
Нефропатію вагітних виявляє гінеколог, який спостерігає жінку, за характерними симптомами. При цьому класична тріада нефропатії зустрічається лише у 50-60% вагітних, у решти можлива наявність однієї або двох ознак.
Розпізнаванню нефропатії вагітних сприяє грамотне ведення вагітності з регулярним виміром АД, динамічним контролем надбавки маси тіла, визначенням обсягу діурезу, дослідженням загального аналізу сечі. Для уточнення стану плаценти і плоду проводиться допплерографія маточно-плацентарного кровотоку, кардіотокографія, фонокардіографія плоду, акушерське УЗД. При дослідженні очного дна у жінок з нефропатією вагітних виявляються ознаки звуження артерій і розширення вен.
Нефропатію вагітних диференціюють з пієлонефритом, гломерулонефритом, симптоматичними гіпертензіями, пухлинами надниркових (феохромоцитомою, синдромом Конна). До діагностики нефропатії вагітних можуть залучатися фахівці окуліст, нефролог, ендокринолог, невролог, кардіолог. Додатково може знадобитися проведення УЗД нирок і наднирковиків, ЕКГ, біохімічного дослідження крові і сечі, коагулограми, бакпосіву сечі, визначення гормонів (реніна, альдостерону, катехоламінів).
Лікування нефропатії вагітних
При нефропатії потрібне стаціонарне лікування; при I і II ступеня - в загальному відділенні патології вагітних, при III ступені - в ОРІТ. У стаціонарі проводиться ретельний моніторинг АД, утримання електролітів, функції нирок.
Обов'язковою умовою лікування є дотримання лікувально-охоронних заходів: постільного режиму, повноцінного відпочинку та сну, прийому седативних препаратів. Дієта при нефропатії вагітних полягає в обмеженні добового споживання солі до 1,5-2,5 г, рідини - до 1 л, жирів. У добовому харчовому раціоні має бути достатня кількість білка, фруктів, овочів, продуктів, багатих калієм і вуглеводами. Щотижня проводяться розвантажувальні дні (кефірні, сухофруктові творожні та ін.).
Медикаментозна терапія спрямована на зняття ангіоспазму, нормалізацію мікро- і макрогемодинаміки, відшкодування втрати білка. При нефропатії вагітних препаратами першого ряду є спазмолітики (папаверин, платифіллін, дротаверин), гіпотензивні засоби (магнезії сульфат), діуретики, препарати калію, антиагреганти (дипірідамол), білкові препарати (плазма, альбумін) та ін. Інфузійна терапія при нефропатії вагітних проводиться під контролем ОЦК, діурезу, гематокриту, електролітів. При нефропатії вагітних можуть призначатися сеанси гірудотерапії, оксигенобаротерапії. При неефективності консервативного лікування нефропатії (протягом 1-2 тижнів при I ст. і 1-2 доби при III ст.) вагітній потрібен ургентний родовід.
Прогноз при нефропатії вагітних
При дотриманні режиму та адекватності терапії нефропатія вагітних зазвичай піддається виліковуванню. У разі купірування явищ нефропатії вагітність вдається зберегти. У процесі пологів потрібен моніторинг стану плоду та породіллі, ретельне знеболювання, профілактика гіпоксії плоду. У подальшому необхідно обстеження новонародженого на предмет внутрішньоутробної гіпоксії, інтенсивне спостереження неонатолога. Після пологів у жінки зникають набряки, гіпертензія, протеинурія, відновлюється робота нирок.
Рання поява і наполегливий перебіг нефропатії вагітних прогностично несприятливо для плоду і матері. Стійкі форми нефропатії нерідко переходять в прееклампсію і еклампсію, які можуть закінчитися внутрішньоутробною загибеллю плода і смертю вагітною.
Профілактика нефропатії вагітних
Під час ведення вагітності необхідно систематичне спостереження за АД, додаванням маси тіла, виділеною функцією нирок вагітної, своєчасне виявлення та купірування початкових проявів токсикозу. Вагітні з екстрагенітальною патологією, що служить фоном для розвитку нефропатії, потребують особливо ретельного спостереження акушера-гінеколога.
