Епітімпаніт - це злоякісна форма хронічного гнійного середнього отиту (ХДСО), що характеризується ураженням слизових оболонок і кісткових тканин в надбарабанному просторі середнього вуха. Клінічна симптоматика включає виділення гнійного характеру, які супроводжуються різким неприємним запахом, і кондуктивну тугоухість. При розвитку карієсу стінок барабанної порожнини виникає локальний і головний біль, почуття тяжкості, запаморочення. Діагностика ґрунтується на анамнезі захворювання, результатах отоскопії, оцінки функції слухових труб, лабораторних досліджень, рентгенографії або КТ. Основне лікування - хірургічне, доповнюване фармакотерапією.
Загальна інформація
Епітімпаніт, або хронічний епітімпано-антральний гнійний середній отит - відносно поширена ЛОР-патологія. Вона становить понад 26% усіх захворювань вуха. Згідно зі статистичними даними ВООЗ, хронічне гнійне ураження середнього вуха спостерігається у 70-330 млн. людей по всьому світу. Загальна поширеність ХМСО коливається в межах від 9 до 40 осіб на 1 000 населення. Хвороба щорічно є причиною від 4 до 8% госпіталізацій в отоларингологічні стаціонари і понад 38% звернень в сурдологічні відділення. Відігнені ускладнення зустрічаються відносно рідко - приблизно у 2,5-3,3% хворих, при цьому показник летальності становить понад 16,4%.
Епітімпаніт
Причини епітімпаніту
Захворювання виникає в результаті некоректного або відсутнього лікування гострого середнього отиту або мезотимпаніта і вторинного приєднання патогенної мікрофлори. Найчастіше воно провокується кількома збудниками одночасно. Найчастіше зустрічаються аероби Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa в комбінації з бактеріями родів Peptostrep Певну роль у розвитку хвороби можуть відігравати патогенні гриби. До інших провокуючих факторів відносяться:
- Хронічні ураження прилеглих структур. Розвитку запалення сприяє порушення дренажу барабанної порожнини, обумовлене дисфункцією слухової труби або закупоркою її глоточного отвору. Ці стани зустрічаються при тубовідиті, розростанні аденоїдних вегетацій, аденоїдитах, поліпах, викривленні носової перегородки. Вторинному інфікуванню сприяють хронічні риніти, синусити, назофарингіти, тонзиліти, зовнішні отити.
- Імунодефіцитні стани. При зниженні неспецифічних і специфічних захисних сил організму виникають сприятливі умови для зростання і розмноження патогенних бактерій. До порушень імунітету проводять авітамінози, цукровий діабет, гіпотиреоз, хронічні інфекційні захворювання, у тому числі ВІЛ-інфекція, онкогематологічні патології.
- Професійні шкідливості. Несприятливі зовнішні умови, такі як висока або низька температура навколишнього середовища, надмірна сухість повітря, постійний контакт з водою і різкі перепади атмосферного тиску сприяють розвитку епітімпаніту. У цю групу також включають роботу з летючими хімікатами і шкідливими речовинами.
- Анатомічні особливості. Диплоетичний (губчастий) і змішаний тип будови сосцевидного відростка, який характеризується невеликою кількістю пневматичних осередків, обмежених трабекулами, створює сприятливі умови для переходу гострого запального процесу в хронічний. Роль сприяючої обставини відіграють раніше перенесені травматичні ушкодження цієї області.
- Недотримання правил особистої гігієни. Нерегулярне видалення вмісту зовнішнього слухового каналу - причина надлишкового скупчення вушної сірки або гнійних мас при гнійних середніх отитах. Це, в свою чергу, призводить до вторинного проникнення патогенних бактерій до вогнища інфекції в барабанній порожнині.
Патогенез
Епітімпаніт є ускладненням гострого бактеріального або грибкового запалення верхнього надбарабанного простору. Для нього характерне утворення дефекту барабанної перепонки в її ненатягнутій частині, рідше - кісткової фістули. На відміну від мезотимпаніта при цьому варіанті ХДСО відбувається поразка не тільки слизових оболонок, а й регіональних кісткових структур. Залежно від переважання тих чи інших морфологічних змін виділяють 2 форми захворювання: гнійно-некротичну і холестеатомну.
У першому випадку формується виражений карієс аттика, адітуса, печери, осередкових структур сосцевидного відростка і слухових кісточок. Другий варіант супроводжується утворенням холестеатоми. Це пухлинна структура, що складається зі скупчення холестеринових кристалів, кератину, розлюченого рогового епітелію і продуктів розпаду перерахованих субстанцій (у т. ч. пурінів - скатола, індола). Зовні вона оточена матриксом - капсулою зі сполучної тканини.
Симптоми епітімпаніту
У період ремісії для епітімпаніту характерна безсимптомна течія. Перші ознаки загострення захворювання - помірне гноєтечення з вуха, що супроводжується різким, неприємним, «зловонним» запахом. Виділені гнійні маси мають зеленуватий відтінок, часто містять кісткові мікросеквестри, чешуйки сріблястого або перламутрового кольору. Останні є характерною ознакою холестеатоми.
На ранніх етапах розвитку больовий синдром, як правило, відсутній, системна інтоксикація мало виражена. Паралельно виникає погіршення роботи слухового аналізатора за типом кондуктивної тугоухості, що проявляється зниженням гостроти слуху, низькочастотним шумом у вухах, посиленим сприйняттям власного голосу.
Далі розвивається деструкція регіональної кісткової тканини. Клінічно цей процес супроводжується періодичними наростаючими болями, почуттям тяжкості в ураженому вусі. Больові відчуття швидко набувають постійного розпираючого характеру, до них приєднується головний біль з епіцентром у темній і скроневій області.
При поширенні патологічного процесу на структури внутрішнього вуха з'являється запаморочення, ністагм, хиткість ходьби, які посилюються при нахилах голови. Наростає інтенсивність інтоксикаційного синдрому - підвищується температура тіла, виникає озноб, загальна слабкість, нездужання. За відсутності медичного втручання на цьому етапі швидко розвиваються інтракраніальні ускладнення.
Ускладнення
Ускладнення епітімпаніту пов'язані з поширенням гнійного процесу в регіональні анатомічні структури. Руйнування каналу лицьового нерва - причина його запалення і пареза. Ураження внутрішнього вуха може проводити до лабіринтиту, пошкодження звукозприємного апарату і сенсоневральної тугоухості. При деструкції верхньої стінки середньоушної порожнини патогенні мікроорганізми і гнійні маси проникають всередину черепа. Це стає причиною обмежених пахіменінгітів, тромбосинуситу сигмовідного венозного синуса, абсцесу головного мозку, менінгоенцефаліту. При потраплянні інфекційних агентів в системний кровотік розвивається сепсис, далі - інфекційно-токсичний шок.
Діагностика
Постановка діагнозу базується на анамнестичних даних, результатах фізикального, лабораторного та інструментального обстеження, диференційній діагностиці з іншими формами ХМСО. При опитуванні пацієнта лікар-отоларинголог з'ясовує потенційні етіологічні та схвальні фактори: раніше перенесені або наявні ЛОР-захворювання, їх лікування, умови праці, супутні патології. Лікар встановлює динаміку клінічних проявів, характеристику больового синдрому. Подальша діагностична програма включає в себе наступні заходи:
- Отомікроскопія. При об'єктивному огляді просвіту слухового каналу визначається невеликий обсяг гнійних мас, крайовий дефект в розслабленій частині, ретракція барабанної перепонки, ознаки її запалення. На медіальній стінці візуалізуються зміни слизової оболонки у вигляді її гіперплазії або поліпозу.
- Визначення прохідності слухових труб. З цією метою використовуються проби Вальсальви і Тойнбі, продування по Політцеру або за допомогою катетера. Зазвичай при епітімпаніті присутня дисфункція євстахієвої труби і помірна кількість гнійних мас в її просвіті.
- Лабораторні тести. У загальному аналізі крові виявляється лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищення СОЕ. Виокремлений зі слухового проходу гнійний вміст використовується для бактеріологічного дослідження. Його проведення дозволяє ідентифікувати патогенну мікрофлору і виконати тест на її антибіотикочутливість.
- Тональна порогова аудіометрія. Ця процедура дає можливість диференціювати характер, ступінь тяжкості наявної у пацієнта тугоухості, побічно судити про розвиток ускладнень. Погіршення повітряної провідності при нормальному кістковому сприйнятті вказує на типове для епітімпаніту кондуктивне порушення слуху. Супутнє порушення звуковідприємного апарату свідчить про ураження структур внутрішнього вуха.
- Рентгенографія, КТ скроневих кісток. З метою оцінки поширеності деструкції кісткових тканин і проведення диференційної діагностики призначається рентгенографія скроневої області по Шюллеру і Майєру. При низькій інформативності отриманих рентгенограм показана комп'ютерна томографія скрончних кісток в аксіальних і коронарних проекціях з кроком в 1-2 мм.
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика епітімпаніту проводиться з мірингітом, холестеатомою зовнішнього слухового проходу і хемодектомою. При ізольованому запаленні барабанної перепонки візуалізується її гіперемія і втовщення без перфоративних отворів. При холестеатомі зовнішнього вуха відсутнє порушення слуху, а на КТ визначається деструкція нижньої стінки слухового каналу. За гламусної пухлини відмінним клінічним симптомом є сприйняття пацієнтом пульсуючого шуму за відсутності об'єктивних ознак уражень середнього або зовнішнього вуха.
Лікування епітімпаніта
Лікування захворювання комплексне, передбачає усунення наявних етіологічних факторів, місцеву та системну медикаментозну терапію, оперативні втручання. Першим етапом є туалет зовнішнього вуха - механічне видалення гнійних мас за допомогою вушного зонда, вати і антисептичних розчинів. Подальша програма лікування може включати:
- Пануючі операції. Використовуються для ліквідації гнійного вогнища, запобігання інтракраніальних ускладнень. Являють собою радикальні (полостные) втручання, при яких проводиться об'єднання барабанної порожнини, слухового каналу і комірок сосцевидного відростка в одну загальну порожнину. Під час операції також видаляються наявні грануляції або поліпи.
- Тімпанопластика. Цей варіант хірургічного лікування, що відноситься до чутливих операцій, націлений на відновлення функції звукопровідної системи. В отоларингологічній практиці застосовується одна з 5 методик тімпанопластики по Вульштейну.
- Системна фармакотерапія. На початковому етапі представлена антибактеріальними або протигрибковими засобами широкого спектру дії. Надалі вибір препаратів коригується відповідно до результатів тесту на чутливість флори до антибіотиків. Також показано призначення кальційвмісних і протиалергічних засобів, адаптогенів, біостимуляторів, вітамінних комплексів.
- Регіональне лікування. Для місцевої обробки ураженої порожнини середнього вуха використовуються дезінфікуючі та антисептичні розчини, протеолітичні ферменти, емульсії з антибактеріальних або протигрибкових препаратів, в'яжучі засоби. Після первинного туалету вуха можна вдувати (інсульфувати) порошкові форми антибіотиків, сульфаніламідів, борної кислоти.
- Фізіотерапія. Застосовується електрофорез і іонофорез антисептиків і антибіотиків у поєднанні з кортикостероїдами, УВЧ, LUCh-2, грязьові аплікації на сосцевидный відросток. При епітімпаніті грибкової етіології ефективно призначення внутрішньоушного гелій-неонового лазера і короткохвильового ультрафіолетового опромінення (КУФ).
Прогноз і профілактика
Прогноз для життя і здоров'я пацієнта за умови постійного спостереження фахівця і раннього проведення відповідного оперативного лікування - сприятливий. Приблизно у 93% хворих вдається досягти повної клінічної ремісії і відновлення слуху до вихідного рівня. При розвитку внутрішньочерепних ускладнень і генералізації інфекції прогноз сумнівний.
Профілактичні заходи щодо епітімпаніту включають повноцінне лікування гострих середніх отитів, інших захворювань вуха і носоглотки, корекцію імунодефіцитних станів, використання засобів індивідуального захисту в умовах виробництва.
