Епіглоттит у дітей - це гостре бактеріальне запалення, захоплююче надгортанник і тканини гортаноглотки і супроводжується життєугрожуючою обструкцією верхніх дихальних шляхів. Розвиток епіглоттиту у дітей відбувається стрімко: протягом декількох годин наростає дисфонія, дисфагія, біль у горлі, слинотеча, утруднення дихання, стридор. Діагностиці епіглоттиту у дітей допомагає проведення рентгенографії шиї, фібролариндержкопії або фариндержкопії, бактеріологічного посіву мазків із зіву. Лікування епіглоттиту у дітей вимагає відновлення прохідності респіраторного тракту шляхом трахеостомії та інтубації трахеї, призначення антибіотикотерапії, інфузійної та симптоматичної терапії.
Загальна інформація
Епіглоттит у дітей (гострий підслизовий ларингіт, інфільтративний/інфільтративно-гнійний (абсцедуючий, флегмонозний) ларингіт, гортанна ангіна) - запальне ураження анатомічних структур верхнього відділу гортані (надгортанника, язично-надгортанних і черпало-
В отоларингології епіглоттити зустрічаються у дорослих і дітей, проте в останніх вони мають тенденцію до вкрай важкого перебігу, численних ускладнень і високої летальності (у 20-50% випадків). Найбільш висока захворюваність епіглоттитом відзначається у дітей 2-5 років; хлопчики хворіють в 1,5-2 рази частіше дівчаток. Тим часом, включення в національні календарі низки країн профілактичної вакцинації проти гемофільної інфекції типу b призвело до практично повного зникнення епіглоттитів у дітей.
Епіглоттит у дітей
Причини
В абсолютній більшості випадків (не менше 95%) у дітей дошкільного віку епіглоттит викликається гемофільною паличкою типу b (Hib - Haemophilus influenzae типу b). Для країн, що не проводять масову вакцинацію, поширеність інфекції оцінюється в 0,1-0,2%. У Росії, що відноситься до їх числа, профілактика Hib-інфекції є актуальною проблемою практичної педіатрії.
Гемофільна паличка являє собою грамотрицьову паличкоподібну бактерію, що володіє властивостями факультативного анаероба. Головними факторами патогенності бактерії виступає здатність до утворення капсули та індукції піогенного запалення в зоні інвазії. Джерелом і резервуаром гемофільної палички виступає людина; (збудник присутній у носоглотці 80% здорових осіб). Передача Hib-інфекції реалізується повітряно-крапельним шляхом.
У більш старшому віковій групі в числі збудників епіглоту у дітей фігурують бета-гемолітичні стрептококи груп А, В і С, клебсієли, пневмококи, золотистий стафілокок, псевдомони, віруси грипу, парагіппа і простого герпесу I типу та ін. У дітей з імунодефіцитом зареєстровані випадки епіглоттитів кандидозної етіології.
Фактори ризику
Ймовірність захворювання на епіглотит вища у дітей:
- отримали хімічні або термічні опіки, травми (у т. ч. чужорідними тілами) гортані та горлянки;
- мають алергічні захворювання, перинатальну енцефалопатію;
- страждають на імунодефіцит, лімфогранулематоз, серповидно-клітинну анемію;
- часто хворіють дітей.
Патогенез
Потрапляння патогенного мікроорганізму на слизову оболонку респіраторного тракту супроводжується порушенням епітеліального бар'єру, інфільтрацією підслизового шару. Запалення і набряк швидко поширюються на язичну поверхню надгортанника, потім черпало-надгортанні складки, черпалоподібні хрящі і всі структури верхнього поверху гортані. Прогресуючий набряк призводить до відтіснення надгортанника кзаду, що викликає швидко прогресуючий стеноз дихальних шляхів, що важких випадках призводить до асфіксії і смерті.
Відповідно до вираженості запальних явищ у надгортаннику розрізняють набряклу, інфільтративну та абсцедуючу форми епіглоттиту у дітей. У запальний процес можуть залучатися м'язи, міжміська клітковина, надхрящниця.
Симптоми епіглоттиту у дітей
Для клінічної картини епіглоттиту у дітей характерна класична тріада ознак: дисфагія, слинотечення і утруднення дихання. Розвитку епіглоттиту у дітей може передувати ГРВІ з фебрильною температурою тіла і болем у горлі при ковтанні, характер якої нагадує таку при тонзиліті. Деякі діти скаржаться на болючість при пальпації шиї, поперхування, сухість у горлі, болі у вусі. Клініка епіглоттиту розвивається дуже стрімко і за 4-6 годин може прогресувати до повної обструкції дихальних шляхів.
При цьому у дитини різко наростає занепокоєння і збудження, з'являється рясна слинотеча, дисфагія, порушення голосу за типом дисфонії або афонії. У міру наростання стеноза гортані посилюється задишка, тахікардія, ціаноз. Діти приймають вимушене становище, сидячи з максимально розігнутим хребтом, запрокинутою назад головою, широко відкритим ротом і висунутим язиком («поза треножником»).
Ускладнення
При абсцедуючій формі гострого епіглоттиту у дітей можливе формування абсцесу і парафарингеальної флегмони, медіастиніту, емпієми плеври. Загибель дитини при епіглоттиті може настати від дихальної недостатності, аспірації слини або сяг з ротоглотки, додаткового колапсу гортані на вдиху, обумовленого її високою еластичністю у дітей.
Діагностика
Обстеження дитини з підозрою на епіглоттит має проводитися вкрай обережно в умовах стаціонару, де є відділення реанімації та інтенсивної терапії. Це пояснюється тим, що навіть звичайний огляд зіву педіатром або дитячим отоларингологом з використанням шпателя при епіглоттиті у дітей може спровокувати декомпенсацію стеноза гортані. У стаціонарі виконується:
- Ендоскопія гортані. Кращим інструментальним методом, що підтверджує діагноз епіглоттиту у дітей, є фібролариндержкопія; за відсутності технічної можливості проводиться фариндержкопія, пряма або непряма лариндержкопія дитині. Характерними ендоскопічними ознаками гострого епіглоттиту у дітей служать яскрава гіперемія і збільшення розмірів надгортанника, його малорухливість, набряк черпало-надгортанних складок і черпалоподібних хрящів. При абсцедирующей формі епіглоттиту у дітей в зоні найбільшої інфільтрації надгортанника просвічує підслизисто розташований гнійник.
- Лабораторна діагностика. Лабораторна ідентифікація збудника епіглоттиту у дітей передбачає бактеріологічне дослідження мазка із зіва і посів крові на аеробні та анаеробні бактерії.
- Рентген. Рентгенографія шийного відділу хребта в прямій і бічній проекціях виявляє збільшену тінь надгортанника (т. зв. «симптом великого пальця»).
Епіглоттит у дітей вимагає диференціювання з наступними клінічно схожими станами:
- помилковим крупом (на відміну від останнього для запалення надгортанника не характерний кашель);
- вродженим стридором;
- заглоточним абсцесом;
- чужорідним тілом гортані;
- папіломатозом гортані;
- кашлюком та ін.
Лікування епіглотиту у дітей
Діти зі встановленим діагнозом «епіглоттит» лікуються в умовах ОРІТ. Корекції гіпоксемії проводиться шляхом інгаляцій зволоженого кисню. При повній обтурації верхніх дихальних шляхів проводиться накладення трахеостоми або назотрахеальна інтубація, здійснюється моніторинг вітальних функцій (АД, ЕКГ, пульсоксиметрія, визначення КОС і газового складу крові).
При інфільтративній формі епіглоттиту у дітей виконуються насічки на слизовій надгортанника в зонах найбільшого набряку; при виявленні абсцесу надгортанника проводиться його розтин. Це дозволяє зменшити натягнення тканин і поліпшити дихання.
Визначальна роль в етіотропному лікуванні епіглоттиту у дітей відводиться антибактеріальній терапії. При епіглоттитах, викликаних гемофільною паличкою типу b, перевага надається інгібіторзащищеним амінопеніцилінам (амоксицилін) і цефалоспоринам (цефтріаксон). У комплексну терапію включається внутрішньовенний імуноглобулін, седативні засоби, інфузії сольових розчинів, інгаляції глюкокортикоїдів, постановка компресів з димексидом на область шиї.
Прогноз і профілактика
Результат епіглоттиту у дітей багато в чому визначається своєчасністю постановки діагнозу, надання невідкладної допомоги та початку раціональної антибіотикотерапії. При адекватній вентиляції легенів летальність не перевищує 1%. Основною проблемою в ранньому розпізнаванні епіглоттитів у дітей є велика кількість діагностичних помилок на догоспітальному етапі, швидке прогресування симптомів, що призводить до загибелі дитини від асфіксії протягом декількох годин.
Профілактика епіглоттиту та інших Hib-інфекцій вимагає широкого охоплення дітей раннього віку профілактичною вакцинацією проти гемофільної інфекції. В даний час щеплення проти гемофільної інфекції проводяться препаратами Хіберікс, Акт-ХІБ і комплексними вакцинами Пентаксим та Інфанрікс ГЕКСА.
