Доброякісні пухлини тонкого кишечника - це група сприятливо протікаючих неоднорідних з морфології та генезу новоутворень тонкої кишки, що походять з різних структур кишкової стінки. Розвиток неоплазій може супроводжуватися нудотою, блювотою, метеоризмом, зниженням апетиту; іноді - кровотечею і кишковою непрохідністю. Діагностика проводиться на підставі рентгенівського дослідження. Лікування пухлин оперативне - клиновидне вичерпання новоутворення або резекція кишкового сегмента.
Загальна інформація
Незважаючи на те, що тонкий кишечник становить дві третини довжини травної системи, а його поверхня становить 90% від площі всього шлунково-кишкового тракту, за спостереженнями сучасних гастроентерологів, пухлини в тонкій кишці виникають значно рідше, ніж в інших відділах ЖКТ, - всього в 3-6% випадків. Новоутворення частіше локалізуються в дванадцятипертній і підвздошній кишці. Пухлини тонкої кишки зазвичай утворюються у віці 45-50 років, з однаковою частотою виявляються у чоловіків і жінок.
Доброякісні пухлини тонкого кишечника
Причини
Питання про причини пухлинності в тонкому кишечнику вивчено недостатньо. Вважається, що певну роль відіграє характер харчування, хронічні ентерити, травматизація слизової тонкої кишки. Факторами, що підвищують ймовірність утворення доброякісних неоплазій, служать стану імунодефіциту (при ВІЛ-інфекції, перенесеної хіміотерапії), спадкові (синдром Пейтца-Єгерса), аутоімунні захворювання (ревматоїдний артрит, гранулематоз Вегенера, системна
До факторів, що перешкоджають пухлинності, відносять лужне середовище і інтенсивну перистальтику тонкої кишки (гастроцекальний транзит), які пригнічують зростання бактерій, перешкоджають застою вмісту і процесам розкладання і гниття їжі. Передбачається, що в тонкому кишечнику присутні протипухлинні антигени і захисні ензими, здатні до детоксикації різних бластомогенів.
Класифікація
Морфологія і патогенез доброякісних пухлин тонкого кишечника різний, самі новоутворення можуть розвиватися практично з будь-яких тканин стінки кишечника: епітеліальної, м'язової, сполучної, нервової, судинної. Залежно від цього в практичній гастроентерології виділяють такі види пухлин: лейоміоми (30- 35%), аденоми і поліпи (20-22%), ангіоми - гемангіоми і лімфангіоми (12%), липоми (12-15%), фіброми (6%), шванноми (3%) та ін.
До новоутворень епітеліального типу належать ворсинчасті, тубуловорсинчасті і тубулярні аденоми (аденоматозні поліпи). Аденома має вигляд поліповидного утворення з тонкою ніжкою або широкою підставою. Аденоматозні поліпи часто піддаються малігнізації. Пухлини неепітеліального типу представлені лейоміомами, шванномами, липомами, судинними пухлинами (гемангіомами, лімфангіомами).
Лейоміома має структуру вузла без капсули, частіше росте в підслизовому шарі. Лейоміоми великих розмірів можуть викликати здавлення кишечника і сусідніх органів, вилучатися і викликати масивні кишкові кровотечі. Шваннома (неврилеммома) - інкапсульована доброякісна пухлина, що виходить з нервових елементів. Липома являє собою неоплазію з жирової тканини, чітко відмежовану капсулою; утворюється і росте в підслизистому шарі; при досягненні великих розмірів може викликати кишкову непрохідність. У рідкісних випадках може розвиватися ліпоматоз кишківника.
Судинні пухлини кишківника (капілярні та кавернозні гемангіоми, лімфангіоми), як правило, є вродженими, часто мають множинний характер. Поширені і множинні гемангіоми тонкої кишки зустрічаються при вроджених ангіодисплазіях - синдромі Паркса-Вебера-Кліппеля і хворобі Рандю-Ослера-Вебера (спадкової телеангіектазії). Судинні новоутворення тонкої кишки небезпечні розвитком кишкової кровотечі. Також у тонкому кишечнику зустрічаються гамартоми, карциноїд і гетеротопії з інших органів (наприклад, ендометріоз).
Зростання пухлин щодо просвіту тонкої кишки може бути екзофітним (у просвіт органу) або ендофітним (у стінку кишки і навколишні тканини). За кількістю пухлин, що розвиваються, неоплазії тонкого кишечника бувають як одиничними, так і множинними.
Симптоми тонкокишкових пухлин
Залежно від клінічних проявів протягом доброякісних новоутворень виділяють латентний період (відсутність симптомів), продромальний період (є окремі неспецифічні симптоми) і період вираженої симптоматики, пов'язаний з розвитком ускладнень. У латентному періоді неоплазії протікають без клінічних проявів, випадковою виявляються при рентгенографії або ФГДС.
У продромальному періоді можуть відзначатися відрижка, нудота, блювота, метеоризм, погіршення апетиту, запори або поноси, слабкість, зниження маси тіла. Болі, як правило, носять непостійний характер; при новоутвореннях пікселів кишки локалізуються в навколопупковій області або лівій стороні живота; при ураженні підвздошної кишки болі визначаються в правій підвздошній області. Пухлини, розташовані в області фатерова сосочка 12-перстної кишки, можуть вперше проявити себе розвитком обтураційної жовтяниці.
У періоді виражених проявів може відзначатися кишкова кровотеча, перфорація, тонкокишкова непрохідність. Розвитком кровотечі частіше ускладнюються гемангіоми, лейоміоми, аденоми. Інтенсивність кровотечі може варіюватися від позитивної реакції кала на приховану кров до мелени. Латентні та явні кровотечі з тонкого кишечника призводять до анемії.
Полипи тонкого кишечника часто викликають високу або низьку тонкокишкову непрохідність в результаті інвагінації. При липомах непрохідність кишечника обумовлена обтурацією пухлиною просвіту тонкої кишки. Тонкокишкова непрохідність характеризується схваткоподібними болями в животі, здуттям живота, блювотою («каловою» блювотою при тонкокишковій непрохідності дистальних відділів кишки).
При деяких пухлинах відзначається позакишкова симптоматика. Поліпоз кишечника може супроводжуватися гіперпігментацією шкіри і слизових оболонок (при синдромі Пейтца-Джигерса), алопецією, атрофією нігтьових пластин (при синдромі Кронкайта-Канада). При гетеротопних утвореннях з клітин підшлункової залози можливий розвиток симптоматики гіперінсулінізму, що проявляється нападами слабкості, голоду, зниженням рівня глюкози крові тощо. Загальне самопочуття страждає рідко. Запаморочення, загальна слабкість, блідість шкірних покривів, гіпотонія найчастіше свідчать про наявність кишкової кровотечі.
Діагностика
При об'єктивному обстеженні пацієнтів у ряді випадків вдається пропальпувати пухлину через передню черевну стінку: новоутворення єзидів кишки визначаються в області пупка або зліва від нього, неоплазії підвздошної кишки - в правій підвздошній області. Доброякісні пухлини дистальних відділів тонкого кишечника розпізнаються в процесі ректального або бімануального гінекологічного дослідження. Пальпаторно пухлина відчувається у вигляді гладкої, рухомої освіти в черевній порожнині. При стенозуванні просвіту кишківника може вислуховуватися шум плеску і мати місце видимі перистальтичні рухи кишківника.
Анемія і позитивні результати аналізу калу на приховану кров виявляються тільки при пухлинах, ускладнених прихованою або явною кровотечею. Більш точна діагностика будується з урахуванням комплексного рентгенологічного, ультразвукового, ендоскопічного обстеження. З рентгеноконтрастних досліджень використовується рентгенографія пасажу барія по тонкому кишківнику, зондова ентерографія, іррігоскопія. Рентгенологічна картина характеризується наявністю округлих або овальних дефектів наповнення з чіткими рівними контурами, звуженням просвіту кишки, деформацією рельєфу слизової, супрастенотичним розширенням просвіту кишки з наявністю рідини і повітря.
Ентероскопія - ендоскопічне обстеження верхніх відділів тонкого кишківника (еюноскопія) проводиться з використанням модифікованого фіброгастродуоденоскопа; термінальні відділи тонкої кишки (ілеоскопія) оглядаються через фіброколоноскоп. При локалізації пухлин в даних відділах може бути виконана ендоскопічна біопсія і проведена морфологічна верифікація новоутворення. До сучасних методів ендоскопічної діагностики належать капсульна ендоскопія. Метод полягає у візуальному обстеженні тонкої кишки за допомогою проковтуваної хворим мініатюрної капсули, що містить відеокамеру і передавач.
На додаток до рентгенографії та ендоскопії застосовують УЗД органів черевної порожнини, КТ, сцинтиграфію, лапароскопію, особливо при необхідності диференційної діагностики пухлин тонкого кишечника з новоутвореннями товстої кишки, матки або яєчників; специфічними - туберкульозом і сифілісом та неспецифічними процесами - апендицитом, хворобою Крона, чужорідними тілами, дистопією нирки, кистою підшлункової залози.
Лікування тонкокишкових пухлин
Виявлені доброякісні неоплазії, незалежно від їх форми і локалізації, підлягають хірургічному видаленню. Поліповидні утворення, розташовані в межах відділів кишківника, доступні для ентероскопії, можна видалити шляхом ендоскопічної електрокоагуляції в ході ФГДС, еюноскопії, ілеоскопії.
При пухлинах невеликих розмірів вдаються до їх клиновидного вичерпування; при великих новоутвореннях або протяжному ураженні кишки проводиться сегментарна резекція тонкого кишківника з накладенням ентероентероанастомозу або ентероколоанастамозу. Після вичерпування пухлини, розташованої в області фатерова сосочка, проводиться подальша імплантація загального жовчного і панкреатичного протоків в 12-перстну кишку. При неоплазіях, ускладнених кишковою непрохідністю або кровотечею, проводиться екстрене втручання.
Прогноз і профілактика
Видалення солітарних утворень супроводжується задовільними віддаленими результатами. Множинні пухлини схильні до рецидивів, що значною мірою погіршує прогноз. Новоутворення, не видалені з якихось причин, як правило, викликають ускладнення: кровотечі, тонкокишковій непрохідності, злоякісному переродженню в рак тонкого кишківника. Найбільш небезпечні щодо малігнізації аденоми, лейоміоми, карциноїд.
