Черепно-мозкова травма

Черепно-мозкова травма - це пошкодження кісток черепа і/або м'яких тканин (мозкові оболонки, тканини мозку, нерви, судини). За характером травми розрізняють закриту і відкриту, проникаючу і непроникаючу ЧМТ, а також струс або забій головного мозку. Клінічна картина черепно-мозкової травми залежить від її характеру і тяжкості. Основними симптомами є головний біль, запаморочення, нудота і блювота, втрата свідомості, порушення пам'яті. Забій головного мозку і внутрішньомозкова гематома супроводжуються осередковими симптомами. Діагностика черепно-мозкової травми включає анамнестичні дані, неврологічний огляд, рентгенографію черепа, КТ або МРТ головного мозку.

Загальна інформація

Черепно-мозкова травма - збірне поняття, що включає різні пошкодження кісткових і м'яких структур голови. Виділяють такі клінічні форми ЧМТ: струс мозку, забій мозку, дифузне аксональне пошкодження, здавлення мозку. Найпоширеніша травма серед можливих черепно-мозкових (близько 70% всіх ЧМТ) - це струс головного мозку. Забій головного мозку легкого ступеня виявляють у 10-15% постраждалих з черепно-мозковою травмою, середнього ступеня тяжкості діагностують у 8-10% постраждалих, важкий забій - у 5-7% постраждалих.

Черепно-мозкова травма

Причини

За генезом і механізмом виникнення ЧМТ буває первинна (впливу на мозок травмуючої механічної енергії не передує якась церебральна або позацеребральна катастрофою) і вторинна (впливу травмуючої механічної енергії на мозок передує церебральна або позацеребральна катастрофа). ЧМТ у одного і того ж пацієнта може відбуватися вперше або повторно (двічі, тричі).

1. Первинні ураження - це осередкові забої та розмозження мозку, дифузні аксональні ушкодження, внутрішньочерепні гематоми, розриви стовбура, множинні внутрішньомозкові геморагії, що виникли внаслідок механічної травми голови.
2. Вторинні ураження виникають в результаті дії вторинних внутрішньочерепних факторів (відстрочених гематом, порушень лікворо- та гемоциркуляції внаслідок внутрішньошлункового або субарахноїдального крововиливу, набряку мозку, гіперемії та ін.) або вторинних позачерепних факторів (артеріальна гіпертензія

Класифікація

Класифікація ЧМТ ґрунтується на її біомеханіці, вигляді, типі, характері, формі, тяжкості ушкоджень, клінічній фазі, періоді лікування, а також результаті травми.

З біомеханіки розрізняють такі види ЧМТ:

• ударно-протиударна (ударна хвиля поширюється від місця отриманого удару і проходить через мозок до протилежної сторони зі швидкими перепадами тиску);
• прискорення-уповільнення (переміщення і ротація великих півкуль по відношенню до більш фіксованого стовбура мозку);
• поєднана (одночасний вплив обох механізмів).

За видом пошкодження:

• осередкові (характеризуються локальними макроструктурними ушкодженнями мозкової речовини за винятком ділянок руйнувань, дрібноочагових крововиливів в області удару, протиудару та ударної хвилі);
• дифузні (натягнення і поширення первинними і вторинними розривами аксонів у семіовальному центрі, мозолистому тілі, підкіркових утвореннях, стовбурі мозку);
• поєднані (поєднання осередкових і дифузних пошкоджень головного мозку).

За своїм типом ЧМТ класифікуються на:

• закриту - пошкодження, що не порушили цілісність шкірних покривів голови; переломи кісток склепіння черепа без пошкодження належних м'яких тканин або перелом основи черепа з ліквореєю, що розвинулася, і кровотечею (з вуха або носа);
• відкриту непроникаючу ЧМТ - без пошкодження твердої мозкової оболонки і відкриту проникаючу ЧМТ - з пошкодженням твердої мозкової оболонки.

Крім цього виділяють ізольовану (відсутність будь-яких позачорепних пошкоджень), поєднану (позачорепні пошкодження в результаті механічної енергії) і комбіновану (одночасний вплив різних енергій: механічної та термічної/променевої/хімічної) черепно-мозкову травму.

За тяжкістю ЧМТ ділять на 3 ступені: легку, середньої тяжкості і важку. При співвіднесенні цієї рубрикації зі шкалою коми Глазго легку черепно-мозкову травм оцінюють в 13-15, середньотяжку - в 9-12, важку - в 8 балів і менше. Легка черепно-мозкова травма відповідає струсу та забою мозку легкого ступеня, середньотяжка - забою мозку середнього ступеня, важка - забою мозку важкого ступеня, дифузному аксональному ушкодженню та гострому здавленню мозку.

Протягом ЧМТ поділяється на 3 базисних періоди: гострий, проміжний і віддалений. Тимчасова протяжність періодів перебігу черепно-мозкової травми варіює залежно від клінічної форми ЧМТ: гострий - 2-10 тижнів, проміжний - 2-6 місяців, віддалений при клінічному одужанні - до 2 років.

Струс головного мозку

Симптоми

Пригнічення свідомості (до рівня сопора) при струсі мозку може тривати від декількох секунд до декількох хвилин, але може і бути відсутнім зовсім. На нетривалий період часу розвивається ретроградна, конградна і антеградна амнезія. Безпосередньо після черепно-мозкової травми виникає одноразова блювота, дихання частішає, але незабаром приходить в норму. Також приходить в норму і артеріальний тиск, за винятком тих випадків, коли анамнез обтяжений гіпертензією. Температура тіла при струсі мозку зберігається в нормі.

Коли потерпілий приходить до тями, виникають скарги на запаморочення, головний біль, загальну слабкість, появу холодного поту, припливи крові до обличчя, шум у вухах. Неврологічний статус на даній стадії характеризується м'якою асиметрією шкірних і сухожильних рефлексів, дрібним горизонтальним ністагмом в крайніх відведеннях очей, легкими менінгіальними симптомами, які зникають протягом першого тижня. При струсі головного мозку в результаті черепно-мозкової травми через 1,5 - 2 тижні відзначається поліпшення загального стану пацієнта. Можливе збереження деяких астенічних явищ.

Діагноз

Розпізнавання струсу головного мозку - непросте завдання для невролога або травматолога, оскільки основними критеріями його діагностування є складові суб'єктивної симптоматики за відсутності будь-яких об'єктивних даних. Необхідно ознайомитися з обставинами травми, використовуючи для цього інформацію, наявну у свідків події. Велике значення має обстеження у отоневролога, за допомогою якого визначають наявність симптомів подразнення вестибулярного аналізатора за відсутності ознак випадання.

З причини м'якої семіотики струсу головного мозку і можливості виникнення подібної картини в результаті однієї з багатьох дотравматичних патологій, особливе значення в діагностиці надається динаміці клінічних симптомів. Обґрунтуванням діагнозу «струс мозку» є зникнення таких симптомів через 3-6 діб після отримання черепно-мозкової травми. При струсі мозку відсутні переломи кісток черепа. Склад ліквора і його тиск зберігаються в нормі. На КТ головного мозку не визначаються внутрішньочерепні простори.

Лікування

Якщо потерпілий з черепно-мозковою травмою прийшов до тями, в першу чергу йому необхідно надати зручне горизонтальне положення, голова повинна бути трохи піднесена. Потерпілому з черепно-мозковою травмою, що перебуває в несвідомому стані, необхідно надати т. зв. «рятівне» положення - укласти його на правий бік, обличчя має бути повернуто до землі, ліві руку і ногу зігнути під прямим кутом у ліктьовому і колінному суглобах (якщо виключені переломи хребта і кінцівок). Таке положення сприяє вільному проходженню повітря в легені, запобігаючи западінню мови, потраплянню блювотних мас, слини і крові в дихальні шляхи. На кровоточуючі рани на голові, якщо такі є, накласти асептичну пов'язку.

Всіх постраждалих з черепно-мозковою травмою в обов'язковому порядку транспортують до стаціонару, де після підтвердження діагнозу встановлюють їм постільним режим на термін, який залежить від клінічних особливостей перебігу захворювання. Відсутність ознак осередкових уражень головного мозку на КТ і МРТ головного мозку, а також стан пацієнта, що дозволяє утриматися від активного медикаментозного лікування, дозволяють вирішити питання на користь виписки пацієнта на амбулаторне лікування.

При струсі головного мозку не застосовують надмірно активного медикаментозного лікування. Його основні цілі - нормалізація функціонального стану головного мозку, купірування головного болю, нормалізація сну. Для цього використовують анальгетики, седативні засоби (як правило, таблетованих форм).

Забій головного мозку

Симптоми

Для забиття мозку легкого ступеня характерна втрата свідомості після травми до декількох десятків хвилин. Після відновлення свідомості з'являються скарги на головний біль, запаморочення, нудоту. Відзначають ретроградну, конградну, антероградну амнезію. Можлива блювота, іноді з повторами. Життєво важливі функції, як правило, зберігаються. Спостерігається помірна тахікардія або брадикардія, іноді підвищення артеріального тиску. Температура тіла і дихання без істотних відхилень. М'яко виражені неврологічні симптоми регресують через 2-3 тижні.

Втрата свідомості при забої мозку середнього ступеня може тривати від 10-30 хвилин до 5-7 годин. Сильно виражена ретроградна, конградна і антероградна амнезія. Можлива багаторазова блювота і сильний головний біль. Порушено деякі життєво важливі функції. Визначається брадикардія або тахікардія, підвищення АД, тахіпное без порушення дихання, підвищення температури тіла до субфебрильної. Можливий прояв оболонкових ознак, а також стовбурових симптомів: двосторонні пірамідні ознаки, ністагм, дисоціація менінгеальних симптомів по осі тіла. Виражені вогнищеві ознаки: чортові і зіничні порушення, парези кінцівок, розлади мови і чутливості. Вони регресують через 4-5 тижнів.

Забій мозку важкого ступеня супроводжується втратою свідомості від декількох годин до 1-2 тижнів. Нерідко він поєднується з переломами кісток основи і склепіння черепа, рясним субарахноїдальним крововиливом. Відзначаються розлади життєво важливих функцій: порушення дихального ритму, різко підвищений (іноді знижений) тиск, тахі- або брадіаритмія. Можливе блокування прохідності дихальних шляхів, інтенсивна гіпертермія.

Осередкові симптоми ураження півкуль часто маскуються за виходить на перший план стовбуровою симптоматикою (ністагм, парез погляду, дисфагія, птоз, мідріаз, децеребраційна ригідність, зміна сухожильних рефлексів, поява патологічних стопних рефлексів). Можуть визначатися симптоми орального автоматизму, парези, фокальні або генералізовані епіприступи. Відновлення втрачених функцій йде важко. У більшості випадків зберігаються грубі залишкові рухові порушення і розлади психічної сфери.

Діагноз

Методом вибору при діагностиці забою головного мозку є КТ головного мозку. На КТ визначають обмежену зону зниженої щільності, можливі переломи кісток склепіння черепа, субарахноїдальний крововилив. При забої мозку середнього ступеня тяжкості на КТ або спіральній КТ у більшості випадків виявляють осередкові зміни (некомпактно розташовані зони зниженої щільності з невеликими ділянками підвищеної щільності).

При забої важкого ступеня на КТ визначаються зони неоднорідного підвищення щільності (чергування ділянок підвищеної і зниженої щільності). Перифокальний набряк головного мозку сильно виражений. Формується гіподенсивна доріжка в область найближчого відділу бічного шлуночка. Через неї відбувається скидання рідини з продуктами розпаду крові та мозкової тканини.

Дифузне аксональне пошкодження головного мозку

Симптоми

Для дифузного аксонального пошкодження головного мозку типово тривалий коматозний стан після черепно-мозкової травми, а також яскраво виражені стовбурові симптоми. Комі супроводжує симетрична або асиметрична децеребрація або декортикація як спонтанними, так і легко провокованими подразненнями (наприклад, больовими). Зміни м'язового тонусу досить варіабельні (горметонія або дифузна гіпотонія). Типово прояв пірамідно-екстрапірамідних парезів кінцівок, у тому числі асиметричні тетрапарези.

Крім грубих порушень ритму і частоти дихання проявляються і вегетативні розлади: підвищення температури тіла та артеріального тиску, гіпергідроз тощо. Характерною особливістю клінічного перебігу дифузного аксонального пошкодження мозку є трансформація стану пацієнта з тривалої коми в транзиторний вегетативний стан. Про настання такого стану свідчить спонтанне відкривання очей (при цьому відсутні ознаки стеження і фіксації погляду).

Діагноз

КТ-картина дифузного аксонального ураження мозку характеризується збільшенням обсягу мозку, в результаті якого під здавленням знаходяться бічні і III шлуночки, субарахноїдальні конвекситальні простори, а також цистерни основи мозку. Нерідко виявляють наявність дрібноочагових геморагій у білій речовині півкуль мозку, мозолістому тілі, підкіркових і стовбурових структурах.

Тиск головного мозку

Симптоми

Тиск головного мозку розвивається більш ніж у 55% випадків черепно-мозкової травми. Найчастіше причиною здавлення головного мозку стає внутрішньочерепна гематома (внутрішньомозкова, епі- або субдуральна). Небезпека для життя потерпілого становлять стрімко наростаючі вогнищеві, стовбурові та загальнозгові симптоми. Наявність і тривалість т. зв. «світлого проміжку» - розгорнутого або стертого - залежить від ступеня тяжкості стану потерпілого.

Діагноз

На КТ визначають двояковипуклу, рідше плоско-випуклу обмеженою зону підвищеної щільності, яка примикає до склепіння черепа і локалізується в межах однієї або двох часток. Однак, якщо джерел кровотечі декілька, зона підвищеної щільності може бути значного розміру і мати серповидну форму.

Діагностика

При вступі до реанімаційного відділення пацієнта з черепно-мозковою травмою необхідно провести наступні заходи:

• Огляд тіла потерпілого, під час якого виявляють або виключають садна, синці, деформації суглобів, зміни форми живота і грудної клітини, крово- та/або лікворотечу з вух і носа, кровотечу з прямої кишки та/або уретри, специфічний запах з рота.
• Всебічне рентгенівське дослідження: череп у 2-х проекціях, шийний, грудний і поперековий відділ хребта, грудна клітина, кістки тазу, верхніх і нижніх кінцівок.
• УЗІ грудної клітини, УЗД черевної порожнини і забрюшинного простору.
• Лабораторні дослідження: загальний клінічний аналіз крові та сечі, біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, білірубін тощо), цукор крові, електроліти. Дані лабораторні дослідження необхідно проводити і надалі, щодня.
• ЕКГ (три стандартних і шість грудних відведень).
• Дослідження сечі та крові на вміст алкоголю. У разі необхідності проводять консультацію токсиколога.
• Консультації нейрохірурга, хірурга, травматолога.

Обов'язковим методом обстеження постраждалих з черепно-мозковою травмою є комп'ютерна томографія. Відносними протипоказаннями до її проведення можуть служити геморагічний або травматичний шок, а також нестабільна гемодинаміка. За допомогою КТ визначають патологічне вогнище і його розташування, кількість і обсяг гіпер- і гіподенсивних зон, положення і ступінь зміщення серединних структур головного мозку, стан і ступінь пошкодження головного мозку і черепа.

При підозрі на менінгіт показано проведення люмбальної пункції і динамічного дослідження ліквора, яке дозволяє контролювати зміни запального характеру його складі.

Неврологічний огляд пацієнта з черепно-мозковою травмою слід проводити кожні 4 години. Для визначення ступеня порушення свідомості використовують шкалу коми Глазго (стан мови, реакція на біль і здатність відкривати/закривати очі). Крім того, визначають рівень осередків, окулярових, зіничних і бульбарних розладів.

Лікування черепно-мозкової травми

Консервативна терапія

Потерпілому з порушенням свідомості 8 балів і менш за шкалою Глазго показана інтубація трахеї, завдяки якій підтримується нормальна оксигенація. Пригнічення свідомості до рівня сопора або коми - показання до проведення допоміжної або контрольованої ІВЛ (не менше 50% кисню). З її допомогою підтримується оптимальна церебральна оксигенація.

Пацієнти з важкою черепно-мозковою травмою (виявлені на КТ гематоми, набряк мозку тощо) потребують моніторингу внутрішньочерепного тиску, який необхідно підтримувати на рівні нижче 20 мм рт.ст. Для цього призначають маннітол, гіпервентиляцію, іноді - барбітурати.

Для профілактики септичних ускладнень застосовують ескалаційну або деескалаційну антибактеріальну терапію. Для лікування посттравматичних менінгітів використовують сучасні протимікробні препарати, дозволені для ендолюмбального введення (ванкоміцин).

Харчування пацієнтів починають не пізніше 3 трьох діб після ЧМТ. Його обсяг збільшують поступово і наприкінці першого тижня, що минув з дня отримання черепно-мозкової травми, він повинен забезпечувати 100% калоричну потребу пацієнта. Спосіб харчування може бути ентеральним або парентеральним. Для купірування епілептичних приступів призначають протисудомні препарати з мінімальним титруванням дози (леветирацетам, вальпроати).

Хірургічне лікування

Показанням до операції служить епідуральна гематома об'ємом понад 30 см. Доведено, що метод, що забезпечує максимально повну евакуацію гематоми - транскраніальне видалення. Гостра субдуральна гематома товщиною понад 10 мм також підлягає хірургічному лікуванню. Пацієнтам у комі видаляють гостру субдуральну гематому за допомогою краніотомії, зберігаючи або видаляючи кістковий лоскут. Епідуральна гематома обсягом понад 25 см - також підлягає обов'язковому хірургічному лікуванню.

Прогноз

Струс головного мозку - переважно зворотна клінічна форма черепно-мозкової травми. Тому більш ніж у 90% випадків струсу головного мозку результатом захворювання стає одужання потерпілого з повним відновленням працездатності. У частини пацієнтів після гострого періоду струсу головного мозку відзначають ті чи інші прояви посткоммоційного синдрому: порушення когнітивних функцій, настрою, фізичного благополуччя і поведінки. Через 5-12 місяців після черепно-мозкової травми ці симптоми зникають або суттєво згладжуються.

Прогностичну оцінку при важкій черепно-мозковій травмі проводять за допомогою шкали результатів Глазго. Зменшення загального кол-ва балів за шкалою Глазго підвищує ймовірність несприятливого результату захворювання. Аналізуючи прогностичну значимість вікового фактору, можна зробити висновок про його істотний вплив як на інвалідизацію, так і на летальність. Поєднання гіпоксії та артеріальної гіпертензії є несприятливим фактором прогнозу.