Бронхіальний свищ - це патологія бронхіального дерева, що характеризується наявністю патологічного сполучення бронха із зовнішнім середовищем, порожниною плеври або просвітом внутрішніх органів. Клінічна картина визначається взаєминами бронха з іншими анатомічними структурами. Загальними ознаками є задишка, ціаноз, кашель з виділенням вмісту органів, що дренуються (гною, харчових мас, домішки жовчі тощо). Діагноз бронхіального свища підтверджується даними рентгенодіагностики (рентгенографії легенів, фістулографії, бронхографії, КТ), ендоскопії (бронхоскопії, ЕГДС), плевральної пункції з манометрією. Тактика щодо бронхіальних свищів може бути консервативною або хірургічною.
Загальна інформація
Бронхіальний свищ - фістула, обумовлює аномальне сполучення бронха з якою-небудь порожниною, органом або поверхнею шкіри. Бронхіальні свищі є однією з найбільш складних проблем пульмонології і торакальної хірургії, оскільки важко піддаються консервативному лікуванню, підтримують хронічні гнійні процеси, істотно обтяжують післяопераційний прогноз. Частота формування бронхіальних свищів тісно пов'язана з їхньою етіологією. Так, вроджені стравохідно-трахеальні та стравохідно-бронхіальні повідомлення зустрічаються у 0,03% новонароджених. У структурі придбаних бронхіальних свищів переважають післяопераційні дефекти - на їх частку припадає 2-30% ускладнень резекції легені.
Бронхіальний свищ
Причини
Формування вроджених бронхіальних свищів відбувається внутрішньоутробно. Виникнення бронхопищоводних і трахеопищоводних свищів обумовлено неповним поділом дихальної та травної систем на певному етапі ембріогенезу під впливом різних факторів, що впливають на плід (авітамінозу, внутрішньоутробних інфекцій, травм, радіації тощо). У більшості випадків при такому пороці розвитку є свищевий хід між головним бронхом (зазвичай правим) і стравоходом. Етіологія придбаних бронхіальних свищів може бути різною:
- Післяопераційні дефекти. Найбільш часто зустрічаються післяопераційні свищі, обумовлені неспроможністю культі бронха або її некрозом, емпіємої плеври, поширеністю пухлинного процесу по стінці бронха тощо. Як показують статистичні дані, післяопераційні бронхіальні свищі в 2 рази частіше формуються після пневмонектомій, виконаних з приводу раку легені, ніж після інших резекційних втручань (лобектомії, білобектомії та ін.).
- Інфекції легенів і бронхів. На другому місці серед причин придбаних бронхіальних свищів стоять специфічні і неспецифічні гнійно-деструктивні процеси легенів: актиномікоз, туберкульоз, абсцес легені, бактеріальні дест-рукції легенів. Рідше до утворення дефекту в стінці бронха приводять спонтанний пневмоторакс, розпад ракової пухлини, ехінококкоз легені, перфорація в бронхіальне дерево дивертикулів стравоходу, кісти або абсцесу печінки.
- Травматичні ушкодження. Третя група факторів, що призводять до формування бронхіальних свищів, пов'язана із закритими травмами грудної клітини, пораненням легені тощо.
Патогенез
Спочатку бронхіальний свищ являє собою патологічне повідомлення, стінки якого вистелені некротичними масами. У міру відторгнення нежиттєздатних тканин формується канал, покритий грануляційною або епітеліальною тканиною. Цей канал може з'єднувати бронх з грудною стінкою, плевральною порожниною, прилеглими органами, обумовлюючи специфічну клінічну картину. З часом стінки свищевого ходу стають ригідними, перешкоджаючи самостійному закриттю дефекту. Будь-який інфекційний процес у бронхіальному дереві, порожнині плеври, легеневої тканини підтримує перебіг бронхіального свища.
Класифікація
Крім поділу на вроджені і придбані, бронхіальні свищі підрозділюються на поодинокі (62%) і множинні (38%, в т. ч. «решітчасте легеня»). З урахуванням етіологічного фактора вони можуть мати посттравматичне, постінфекційне, післяопераційне походження. Залежно від рівня локалізації розрізняють свищі головних, пайових, сегментарних, субсегментарних бронхів і альвеолярні фістули. У клінічній практиці найбільшу цінність представляє анатомічна класифікація, в рамках якої виділяють:
Зовнішні (торакобронхіальні) свищі
- бронхошкірні і бронхоплеврокожні - відкриваються на поверхні грудної стінки у вигляді губовидного (з одним отвором) або каналовидного (з двома отворами - зовнішнім і внутрішнім) сполучення.
Внутрішні свищі
- бронхолегкові - це сполучення бронха з нагноювальною порожниною в легеневій тканині (каверною при туберкульозі, абсцесом легені, гангренозним вогнищем та ін.)
- бронхоплевральні - характеризуються безпосереднім контактом бронха з плевральною порожниною
- бронхоорганні (бронхопищоводні, бронхожолудкові, бронхокишкові, бронхожовчні та ін.) зустрічаються рідко; формуються за наявності патологічного каналу, що зв'язує бронх з просвітом стравоходу, шлунка, кишечника, жовчного міхура.
Симптоми бронхіальних свищів
Критеріями, що визначають симптоматику бронхіальних свищів, виступають їхні анатомічні особливості, діаметр, терміни утворення дефекту, наявність або відсутність інфекційного процесу. До числа загальних симптомів, що супроводжують розвиток патології, належать ознаки інтоксикації (лихоманка з ознобами, слабкість, розбитість, головний біль, поганий апетит) і дихальної недостатності (ціаноз, задишка, болі в грудній клітці). Крім цього, для різних видів бронхіальних свищів характерні свої специфічні прояви.
Зовнішні (бронхошкірні, бронхоплеврокожні) свищі характеризуються наявністю видимого дефекту на шкірі грудної стінки, з якого періодично відходить слизове або слизово-гнійне відокремлюване, а при кашлі і натужуванні може виділятися повітря. Потрапляння в свищевий хід води провокує виникнення різкого приступоподібного кашлю і нападу задухи. Іноді зняття окклюзійної пов'язки викликає посилення кашлю, задишки і ціанозу, порушення голосу аж до афонії.
Бронхіальні свищі, що повідомляють із «сухою» плевральною порожниною, проявляються сухим кашлем або відкашлюванням незначної кількості слизової мокротиння. При бронхоплевральних свищах, що розвинулися на тлі гнійного плевриту, загальний стан хворих обтяжується гнійно-резорбтивною лихоманкою, інтоксикацією, виснаженням. Відзначається відходження великого обсягу гнійної, зловонної мокротиння при кашлі, виражена задишка, виділення повітря з плеврального дренажу, підшкірна емфізема. Клініку бронхолегкових свищів визначають субфебрилітет, кашель з виділенням слизово-гнійної мокротиння, пітливість, слабкість.
Основною ознакою бронхоорганних свищів служить відкашлювання хворим вмісту того органу, з яким повідомляється бронх: з'їденої їжі, жовчі, шлункового або кишкового вмісту. Вроджені трахео- і бронхопищуводні свищі можуть бути запідозрені незабаром після народження дитини на підставі похилення при годуванні, здуття шлунка, розвитку аспіраційної пневмонії. Основним проявом придбаних свищів служить кашель, пов'язаний з прийомом рідини та їжі, іноді - задуха.
Ускладнення
Тривалий перебіг бронхіальних свищів може призвести до виникнення пневмонії та хронічної емпієми плеври. Можливі ускладнення у вигляді кровохаркання або легеневої кровотечі, аспіраційної пневмонії іншої легені. Системні наслідки представлені сепсисом, масивною внутрішньою кровотечею, вісцеральним амілоїдозом.
Діагностика
При огляді пацієнта з передбачуваним діагнозом «бронхіальний свищ» звертає увагу ціаноз шкіри і слизових, задишка, тахікардія, характерна деформація кінцевих фаланг пальців («барабанні палички», «годинникові шибки»). Аускультація виявляє розсіяні різнокаліберні хрипи.
Бронхошкірні свищі, що відкриваються на поверхні грудної стінки, виявляються візуально. З діагностичною метою може бути проведено зондування свища з введенням водного розчину метиленового синього. Виникнення кашлю з виділенням пофарбованої мокротиння підтверджує наявність бронхіального свища. Для отримання інформації про протяжність і конфігурації свищевого ходу проводиться фістулографія з контрастними речовинами. У ряді випадків уточнити локалізацію, кількість, розміри свищових ходів дозволяє діагностична торакоскопія, що виконується через свищовий отвір у грудній стінці.
При внутрішніх свищах важливе діагностичне значення має бронхоскопія, що дозволяє оцінити стан бронхіального дерева, а також рентгенологічні методи діагностики: оглядова рентгенографія та КТ легенів, бронхографія. Бронхоплевральні свищі можуть бути виявлені за допомогою даних плевральної пункції з манометрією - при повідомленні бронхіального дерева з порожниною плеври в останній не вдається створити негативний тиск шляхом аспірації повітря. У разі підозри на наявність бронхопищоводного або бронхожолудочного свища показана езофагогастроскопія.
Лікування бронхіальних свищів
У більшості випадків бронхіальні свищі потребують оперативного лікування. Разом з тим, щодо деяких фістул бронхів може бути застосована консервативна тактика. Лікуванням цієї патології повинні займатися торакальні хірурги, що володіють всім арсеналом методів ведення хворих з бронхіальними свищами. Консервативне лікування бронхіальних свищів передбачає проведення заходів щодо санації гнійних порожнин: дренування плевральної порожнини, промивання антисептичними розчинами, введення протеолітичних ферментів і антибіотиків, видалення чужорідних тіл, накладення апарату активної аспірації тощо. Після облітерації залишкових порожнин можливе самострільне закриття невеликих бронхіальних свищів.
Є позитивний досвід ліквідації свищів за допомогою хімічного припалювання або електрокоагуляції фістули, що дозволяють зруйнувати епітеліальну вистилку і стимулювати зростання сполучної тканини в каналі. При великих фістулах може застосовуватися тимчасове ендоскопічне закриття свищнесучого бронха спеціальною поролоновою пломбою - така тактика дозволяє здійснити лаваж гнійної порожнини і створити сприятливі умови для оперативної ліквідації бронхіального свища.
Консервативне лікування бронхіальних свищів виявляється успішним лише в 10-12% випадків, тому більшості пацієнтів показано оперативне закриття дефекту. Для оперативного усунення торакобронхіального свища може виконуватися його вичерпування з подальшим ушиванням, м'язова пластика лоскутом на ніжці. При післяопераційних свищах показано виконання реампутації культі бронха. Усунення стравохідно-бронхіальних свищів вимагає ушивання дефектів з боку стравоходу і бронха, можливо - резекції зміненої частини легені. Закриття бронхоплеврального свища може проводитися за допомогою інтраплевральної торакопластики або декортикації легені.
Прогноз і профілактика
Результат і перспективи одужання залежать від причини, що призвела до формування бронхіального свищу, повноти, адекватності та своєчасності лікувальних заходів. Найбільш серйозний прогноз і висока летальність (30-70%) відзначається при післяопераційних свищах, ускладнених емпіємою плеври. При виникненні бронхіального свища вичікувальна тактика неприпустима; необхідний якомога більш ранній початок консервативних заходів, проведення хірургічного втручання після необхідної підготовки. Профілактика придбаних бронхіальних свищів полягає в дотриманні техніки обробки культу бронха, своєчасної терапії гнійно-деструктивних захворювань легенів, попередженні травм грудної клітини.
