Аномалії плаценти - це порушення нормальної локалізації, прикріплення або форми последу. Можуть протікати безсимптомно, характеризуватися ознаками фетоплацентарної недостатності з другого триместру вагітності, проявлятися загрозою передчасних пологів або кровотечею. Діагностика проводиться за даними УЗД, фетометрії та кардіотокографії плоду. Специфічне лікування не розроблено. Терапія спрямована на підтримку кровотоку, усунення ознак гіпоксії та пролонгування вагітності. За показаннями після пологів проводиться ручне відділення плаценти, гістеректомія.
Загальна інформація
Аномалії плаценти зустрічаються з різною частотою. Низька плацентація, розташування плаценти в третьому триместрі спостерігається у 3% вагітних. Щільне прикріплення последу, прирощення до міометрії частіше зустрічається у вагітних з рубцями на матці, які перенесли велику кількість абортів і вискаблювань, з високим паритетом пологів. За останні десятиліття відзначається збільшення кількості прирощень останку в 50 разів, що пов'язують зі зростанням показань для кесаревого перерізу. Аномалії плаценти ведуть до підвищення частоти кровотечі в послідовному і післяпологовому періоді, ускладнень з боку плоду.
Аномалії плаценти
Причини
Аномалії плаценти виникають як результат компенсаторно-пристосувальних реакцій при патологічних станах ендометрія і міометрія. Ворожнеча, низька плацентація і зміна форми відбуваються з одних і тих самих причин. Найчастіше розвиток аномалії спостерігається при наявності наступних попереджувальних факторів:
- Патологія ендометрія. Запальні захворювання в анамнезі, часті аборти потенцірують дистрофічні зміни слизової оболонки, порушення рецептивних властивостей ендометрія. Бластоциста в пошуку оптимального місця імплантації може спуститися з дна матки в нижній сегмент, а плацента - щільно прикріпитися.
- Дистрофічні зміни в матці. При міомі відзначаються порушення кровотоку, що провокують глибоке проникнення ворсин хоріону. У жінок після кесаревого перерізу в місці рубця утворюється неповноцінний базальний шар слизової, що призводить до глибокого ворожнечі плаценти. Якщо через нестачу харчування відбувається загибель частини ворсин хоріону, формується двудолевий потяг.
- Надмірна активність хоріону. Глибоке врастание ворсин пов'язують з виділенням зародком великої кількості хоріонічного гонадотропіну. Підвищення рівня гормону в першому триместрі може бути пов'язане з хромосомними аномаліями плоду, в нормі спостерігається при вагітності двійнею.
- Гормональні порушення. Зростання ворсин хориона стримується естрогенами. При гормональній недостатності відбувається їх ворожнеча в м'язовий шар матки і формування прирощення плаценти.
- Kiss1-ген. Відкрито 1999 року, виявляється в багатьох злоякісних пухлинах, а також клітинах синцитіотрофобласту. Ген стимулює глибоку інвазію клітин синцитіо- і цитотрофобласту в міометрій. Активність гена зростає при використанні прогестагенів для збереження вагітності на ранніх термінах.
Патогенез
Аномалії плаценти є результатами патологій матки, що виникли до настання вагітності. Запальні процеси і дистрофічні зміни призводять до недостатньої васкуляризації окремих ділянок децидуальної оболонки. Це викликає загибель деяких ворсин хориону на ранньому терміні виношування. Формуються ділянки витончення плаценти і різні дефекти. При повній загибелі ворсинчастого хоріону утворюються осередки без плацентарної тканини (закінчена плацента). При наявності судин, що йдуть у бік, виявляється додаткова долька, яка розташовується на віддалі від краю дитячого місця.
У маточному дні кровотік посилено за рахунок гілок яєчникової артерії. Але у випадках, коли бластоциста імплантується в нижньому сегменті, вона відчуває дефіцит кровопостачання, що потенцірує глибоку інвазію ворсин хоріону в міометрій, тому низька плацентація може супроводжуватися ворожнечею плаценти. Іноді це пов "язано з надмірним збільшенням розмірів останків при багатоплідній вагітності. При гістологічному дослідженні відзначаються передчасні інволюційно-атрофічні зміни, викликані недостатнім кровотоком і перерозтягненням нижнього сегмента.
Класифікація
Єдина класифікація аномалій последа не розроблена. Патологію умовно поділяють на три типи, які пов'язані між собою патогенетично. Через загальний механізм розвитку різні аномалії можуть поєднуватися, що погіршує прогноз і перебіг вагітності. Фахівці у сфері акушерства виділяють такі варіанти аномалій плаценти:
- Порушення локалізації. Вмикають низьку плацентацію та розташування плаценти. Повне передлежання діагностується в 12 тижнів, практично не усувається самостійно. Низька плацентація до 3 триместру може змінюватися нормальним прикріпленням через збільшення обсягу матки та міграції плаценти.
- Аномалії прикріплення. Розрізняють щільне прикріплення і прирощення плаценти. Рідко спостерігається наскрізне проростання з інвазією хоріону в сусідні органи. Також воно може бути дифузним (від стінки матки не відокремлюється все плодне місце) або вогнищем (ворожнеча відбувається на певній ділянці).
- Аномалії форми. Плацента, що складається з двох частин, називається двудолевою. При надлишковому витонченні діагностується полонений тип. Поясний вид характеризується утворенням по краю плодного місця валу, який є ділянкою кругового прошарку або запалення з відкладенням гіаліну.
Симптоми аномалії плаценти
Цей стан не завжди супроводжується клінічними симптомами. При двудольовому і закінченому різновиді плодного місця, а також додатковому дольку ознаки патології під час вагітності відсутні, складнощі виникають у пологах. Додавальна долька може відриватися і зберігатися в порожнині матки. Визначається гіпотонія, що ускладнюється кровотечею в ранньому післяпологовому періоді. Кровотеча в третьому періоді пологів розвивається при щільному прикріпленні плаценти. Ознаки відділення последу відсутні, а прийоми, які прискорюють цей процес, виявляються неефективними.
Низька плацентація супроводжується симптомами загрози переривання. Жінка періодично відчуває тягучі болі внизу живота, підвищується тонус матки. При повному лежанні з 2 триместру спостерігаються періодичні мажущі, іноді помірні кров'янисті виділення з вологолища. Небезпека становить масивну кровотечу, яка швидко призводить до гострої гіпоксії плоду і геморагічного шоку біля вагітної.
Ускладнення
Патології последа іноді провокують розвиток плацентарної недостатності і хронічну гіпоксію плоду. Дитина відстає в рості, народжується з низькою вагою, гірше переносить період адаптації. Кровотеча при лежанні плаценти може початися на будь-якому терміні вагітності. При несвоєчасній допомозі воно стає причиною внутрішньоутробної загибелі плоду, а у матері виникає геморагічний шок і ДВС-синдром. Іноді аномалії прикріплення стають показом для екстірпації матки.
Діагностика
Скринінгове УЗД-обстеження проводиться в 11 тижнів вагітності, методика дозволяє виявити перші ознаки аномалії. Результати повторного обов'язкового дослідження в 21 і 32-34 тижні вказують на прогресування патології або зменшення її проявів. Діагностика стану проводиться акушером-гінекологом і базується на даних наступних методів:
- Фізикальний огляд. При фетоплацентарній дисфункції може визначатися невідповідність розміру живота терміну гестації. На передлежання плаценти вказує м'яка губчаста тканина над цервіксом. Під час огляду в дзеркалах можуть виявлятися згустки крові або рідкі виділення, які є ознакою кровотечі.
- УЗІ матки. Патологічне розташування діагностується вже в кінці 1 триместру, але підтверджується тільки при останньому дослідженні в 3 триместрі. На повне попередження вказує розташування последа відразу над внутрішнім зівом шийки. Порушення прикріплення визначаються за аномальним лакунарним кровотоком у товщі міометрія.
- Фетометрія плоду. Досліджується розмір частин тіла плоду за допомогою УЗД. Недостатність фетоплацентарного комплексу проявляється у відставанні довжини стегнової кістки, плеча, копчико-теменного розміру і голови. Може зменшуватися коло живота. Параметри можуть зменшуватися рівномірно (симетричний тип затримки розвитку) або нерівномірно (асиметричний тип).
- Кардіотокографія. Оцінюється серцевий ритм плоду, його зміни при ворушенні, маточних скороченнях. При хронічній гіпоксії знижується базальний ритм, кількість акцелерацій, збільшується число децелерацій, стає низькою варіабельність. Тяжкість гіпоксії оцінюється за бальною системою.
Лікування аномалії плаценти
Вплинути на аномалії локалізації, форми або прикріплення медикаментозними або іншими способами неможливо, тому лікування спрямоване на пролонгування вагітності, вибір оптимального терміну і методу родорозв'язку. Необхідно забезпечити поліпшення харчування плода і мінімізувати наслідки гіпоксії. Аномалії прикріплення потребують екстреної хірургічної допомоги.
Консервативна терапія
При патологічній локалізації, виявленій на першому скринінговому УЗД, застосовуються медикаментозні засоби, що покращують плацентарний кровотік. При підвищенні тонусу матки проводиться токолітична терапія розчином магнезії, призначається курс вітаміну V6 в поєднанні з магнієм. Мажущі виділення зі статевих шляхів при лежанні дитячого місця є показанням для екстреної госпіталізації у відділення патології вагітних.
Консервативна терапія після пологів може застосовуватися при прирощенні последа, яке не вдалося усунути ручним способом. Обов'язковою умовою для медикаментозного лікування є відсутність кровотечі. Використовують цитостатики з групи антиметаболітів та інгібіторів фолієвої кислоти. Лікарські засоби викликають самостійну резорбцію последа і дозволяють зберегти матку, але не впливають на показники гемостазу.
Хірургічне лікування
Хірургічна допомога необхідна при таких аномаліях, як кровотеча, викликана належанням плаценти, щільне прикріплення або справжнє прирощення, гіпотонічна кровотеча при доданій дольці. Передлежання, що супроводжується кровотечею, є показом для екстреного кесарева розтину незалежно від терміну гестації. В інших випадках застосовуються такі методи:
- Ручне відділення последу. Використовується при відсутності ознак самостійного відділення, а також при гіпотонії матки і кровотечі в останньому періоді пологів. Маніпуляція проводиться під загальною анестезією в родовому залі в присутності анестезіолога-реаніматолога.
- Оперативне видалення плаценти. Після попереднього лігування судин матки, емболізації маточних артерій або накладення компресійних швів на матку плацента відокремлюється від стінки. Деваскуляризація матки дозволяє уникнути масивної кровотечі.
- Гістеректомія. При невдалих спробах відділення последу з аномаліями прикріплення і триваючій кровотечі вирішується питання про видалення матки зі збереженням придатків. Втручання проводиться під ендотрахеальним наркозом.
Прогноз і профілактика
Аномалії форми дитячого місця рідко погіршують прогноз перебігу вагітності, іноді діагностуються випадково після пологів. При аномалії прикріплення необхідне лікарське спостереження для попередження ускладнень. Профілактика полягає у відмові від абортів або використанні медикаментозних способів переривання вагітності. Жінкам рекомендується застосовувати бар'єрні методи контрацепції для захисту від інфекцій, своєчасно лікувати запалення статевих органів. Кесаревий переріз слід проводити строго за показаннями.
