Загрозливий аборт - це ризик переривання вагітності не пізніше 22 тижнів гестації. Стан супроводжується ноючим або тягнучим болем внизу живота, виділенням невеликої кількості крові, але при цьому шийка матки зберігає свою структуру. Діагностика ґрунтується на скаргах вагітної, клінічних симптомах, огляді, даних УЗД. Мета лікування - збереження плоду і максимальне пролонгування виношування дитини. Застосовуються гормональні препарати, спазмолітики для зняття тонусу міометрія, симптоматичне лікування, спрямоване на зупинку кровотечі.
Загальна інформація
Клінічні протоколи рекомендують не використовувати термін «загрозливий аборт», щоб знизити психологічне навантаження на жінку, яка ризикує втратити бажану вагітність. Замість нього запропоновано називати цей стан загрозливим викиднем. Під визначення потрапляють випадки, коли виникає відшарок плодного яйця на ранньому терміні - до 12 тижня. Пізньою загрозою аборту вважається поява тонусу матки і кровотечі з 12 до 22 тижня. Пізніше цього терміну аналогічні симптоми називають загрозою передчасних пологів. Помилково вважається, що викидень провокують сексуальна активність, тупі травми живота, фізичні навантаження. Основні причини - хромосомні аномалії, інфекції, ендокринні порушення.
Загрозливий аборт
Причини
Спонтанна загроза переривання вагітності малого терміну у 50% пацієнток пов'язана з хромосомними аномаліями ембріона. Після 16 тижня загрозливий викидень є наслідком генетичних дефектів у 10% випадків. Чим менше термін гестації, тим вища ймовірність, що загрозливий аборт перейде в мимовільний викидень. Інфекція здатна викликати порушення розвитку плодного яйця і загрозливий аборт при хронічному ендометриті, вірусному інфікуванні під час виношування дитини. Небезпека вища на ранньому терміні, поки не сформована плацента, що виконує роль захисного фільтра.
Виділяють фактори, які достовірно збільшують ризик загрозливого аборту. Вони пов'язані з ендогенними станами, особливостями способу життя майбутньої матері. Велике значення мають перенесені гострі і хронічні захворювання, а також дія зовнішніх подразників і патогенів. Ці фактори враховують при постановці жінки на облік у акушера-гінеколога і веденні вагітності:
- Вік матері. У жінок 20-30 років загрозливий аборт виникає в 9-15%, після 30 років цей показник збільшується до 20%, а у 45-річних - до 80%. Молоді дівчата до 18 років також часто стикаються з розвитком загрози переривання гестації через незрілу гіпоталамо-гіпофізарну систему, фізіологічну дисфункцію яєчників.
- Ендокринні захворювання матері. Патологія щитоподібної залози, некомпенсований цукровий діабет, синдром полікістозних яєчників викликають ендокринні зміни, що погіршують стан ендометрія, вироблення гормонів жовтого тіла яєчників. Ожиріння призводить до зміни синтезу стероїдних гормонів, що веде до їх дисбалансу.
- Втрати вагітності в анамнезі. У жінок зі звичним невиношуванням ризик становить 30%. Якщо в анамнезі були нормальні пологи і відсутні спонтанні викидні, то ризик переривання гестації у вагітної всього 5%.
- Прийом лікарських засобів. Використання лікарських препаратів з тератогенною дією (ретиноїди, ^ агулянти), великі дози нестероїдних протизапальних засобів придушують синтез простагландінів і погіршують імплантацію ембріона, що пізніше може викликати загрозу викидня.
- Дія токсичних речовин. Загроза переривання гестації може виникати у жінок, які працюють у шкідливих умовах, на небезпечному виробництві. Токсичною дією на ендометрій і плід володіють алкоголь при систематичному вживанні, куріння 10 сигарет на день, вживання кокаїну. Дозозалежним ефектом володіє кава, безалкогольні напої з кофеїном. Небезпека становить вживання 4-5 чашок міцного напою або 100 мг кофеїну на добу.
- Аутоімунні захворювання. Антифосфоліпідний синдром, системна червона вовчанка пов'язані з утворенням антитіл до фосфоліпідів та інших структур клітин. У жінки підвищується схильність до мікротромбозів. Тромби формуються в судинах ендометрія, що порушує харчування зародка, призводить до загрозливого аборту або загибелі плодного яйця.
Патогенез
Механізм розвитку загрозливого викидня пов'язаний з посиленням скоротної здатності матки. У разі інфекції порушується кровотік у судинах, що живлять зародок, виникає їхній спазм. Ембріон не отримує потрібної кількості поживних речовин і кисню. На цій стадії може статися його загибель. Спазм мікрососудів призводить до їх розриву, з'являється невелика кровотеча в стінку матки, формується ретрохоріальна гематома. Вона відшаровує плодне яйце від ендометрія. Якщо кровотечу вчасно не зупинити, загрозливий аборт переходить у викидень в ходу. Втрата вагітності в 1 і початку 2 триместру відбувається без розриву плодних оболонок.
Симптоми загрозливого аборту
Неприємні симптоми з'являються на тлі повного благополуччя. Вагітна починає відчувати почуття дискомфорту внизу живота, яке поступово переходить у тягучий, ноючий біль. Біль локалізується нечітко над лобком, може віддавати в хрестець, попереку, проміжність. При загрозливому аборті відчуття не переходять в сутички, в іншому випадку це говорить про прогресування патології і викид, що розвивається.
Виділення зі статевих шляхів на початковому етапі можуть бути відсутніми. Це характерно для формування невеликої гематоми позаду плодного яйця, яка не випорожнюється в порожнину матки. Якщо відбувається його прошарок по краю, то вагітна помічає кров'янисті мажущі або сукровично-кров'янисті виділення на білизну, які виглядають як прожилки темної крові з домішкою сер. При загрозі викидня вони не трансформуються в масивну кровотечу алою або темною кров'ю. Виділення з'являються кілька разів на добу, поступово їх кількість під впливом терапії зменшується. Якщо цього не відбувається, передбачають прогресування патології.
Порушення загального самопочуття не характерне. Біль внизу живота не знижує працездатність вагітної, але з'являється бажання прилягти, відпочити. Часто це допомагає зменшити інтенсивність неприємних відчуттів. Посилення болю провокують нервові переживання, фізичне навантаження або відсутність повноцінного відпочинку. Статеві відносини також можуть стати фактором прогресування загрозливого аборту.
Ускладнення
Якщо вчасно не звернутися до лікаря-гінеколога, загрозливий викидень здатний перерости в аборт в ходу, який неможливо зупинити. При цьому з'являються сильні сутичкові болі, які можуть призвести до розкриття шийки матки. На 22 тижні плід нежиттєздатний, тому народження призводить до його загибелі. Переривання вагітності супроводжується кровотечею. Жінці необхідна медична допомога, щоб знизити ризик масивної крововтрати, приєднання інфекційних ускладнень. Температура або ознаки інтоксикації говорять про септичний аборт.
Неповний викидень є незавершеним процесом, при якому відбувається відділення плоду, але в матці зберігаються плодні оболонки. Це порушує маточні скорочення, судини матки зіяють, тому існує велика ймовірність кровотечі. Ускладненнями даного стану можуть стати геморагічний шок, ДВС-синдром, ендометрит. Запалення слизової оболонки в майбутньому стає причиною безпліддя, стійкого до лікування.
Діагностика
При появі характерних скарг необхідно звернутися до акушера-гінеколога для огляду та діагностики. Після підтвердження діагнозу може знадобитися госпіталізація для лікування і динамічного спостереження. Обстеження вагітної включає:
- Огляд на кріслі. Фізичне обстеження показує, що шийка матки щільно закрита, але у вологолищі може бути невелика кількість коричневих виділень. Бімануальне дослідження не доставляє біль, склепіння вологи вільні. При пальпації матка залишається невідбудженою, м'якою, але відчувається невелика хворобливість. Яєчники не пальпуються.
- Лабораторна діагностика. Необхідна для оцінки функції яєчників і моніторингу вагітності. Береться кров на ХГЧ, для підтвердження прогресуючої вагітності аналіз проводять у динаміці з інтервалом у кілька днів. Визначають рівень прогестерону. За показаннями може бути призначений аналіз на естрогени.
- УЗД малого тазу. «Золотим стандартом» діагностики загрозливого викидня є УЗД трансвагінальним датчиком, точність методики вища, ніж при обстеженні трансабдомінально. За даними УЗД визначають ознаки життєздатності плоду. У порожнині матки візуалізується плодне яйце, у ембріона або плоду визначається серцебиття. При сумнівних результатах дослідження повторюють двічі різними фахівцями з інтервалом 7-10 днів.
Лікування загрозливого викидня
Вагітна з кровотечею і загрозою викидня на малому терміні повинна бути екстрено госпіталізована у відділення гінекології. Їй призначається лікувально-охоронний режим, не рекомендується вставати з ліжка. У деяких установах як додатковий спосіб терапії практикують підняття ножного кінця ліжка на 5 см. Призначається медикаментозна зберігаюча терапія:
- Препарати прогестерону. Використовують дідрогестерон або мікронізований прогестерон. Їх призначають для підтримки функції плаценти за індивідуальною схемою. Жінкам, у яких у минулому були переривання на невеликому терміні, препарати призначаються превентивно до появи ознак загрози.
- Естрогени. Включають до схеми лікування з 6 тижня гестації, якщо за результатами аналізів виявлено їх дефіцит. Необхідні для поліпшення дії прогестерону. Дозування підбирається індивідуально.
- Зняття тонусу матки. Для купірування болю і м'язового спазму у вагітних дозволено застосовувати дротаверин, папаверин. Їх призначають внутрішньомишково, пізніше переходять на таблетовані форми. Вираженою токолітичною дією володіє розчин магнію сульфату. Його використовують для зменшення тонусу матки, зниження артеріального тиску та поліпшення живлення плоду.
- Гемостатична терапія. Для зупинки кровотечі використовують етамзилат натрію у формі розчину внутрішньомишково або внутрішньовенно. Дозволені до застосування амінокапронова і транексамова кислота.
Прогноз і профілактика
При своєчасному зверненні до акушера-гінеколога і правильному лікуванні прогноз сприятливий. Плід вдається зберегти, якщо площа відшарку плодного яйця невелика, кровотеча припинилася, а гематома поступово розсмоктується. Термін, що залишився, гестації жінка перебуває під ретельним наглядом лікаря, щоб вчасно помітити погіршення і вжити заходів щодо запобігання ускладнень. Профілактика загрозливого мимовільного аборту полягає в прегравідарній підготовці, санації вогнищ інфекції в організмі. Жінкам необхідно за 2 місяці до зачаття починати приймати фолієву кислоту і вітамін Е.
