Центральний рак легені - це злоякісна пухлина, що вражає великі бронхи, аж до субсегментарних гілок. Ранні симптоми центрального раку легені включають кашель, кровохарканя, задишку; пізні симптоми пов'язані з ускладненнями: обтураційною пневмонією, синдромом ВПВ, метастазами. Верифікація діагнозу здійснюється шляхом проведення рентгенографії та КТ легенів, бронхоскопії з прицільною біопсією, спірометрії. В операбельних випадках лікування центрального раку легкого хірургічне, радикальне (обсяг резекції від лобектомії до розширеної або комбінованої пневмонектомії), доповнене післяопераційною променевою терапією, хіміотерапією.
Загальна інформація
Центральний рак легені - бронхогенний рак з внутрішньо- або перибронхіапним зростанням, що виходить з проксимальних відділів бронхіального дерева - головних, пайових або сегментарних бронхів. Це найчастіша клініко-рентгенологічна форма захворювання, що становить до 70% раку легені (на частку периферичного раку легені припадає близько 30%). Однак якщо периферичний рак частіше виявляється при профілактичній флюорографії, ще до виникнення симптомів, то центральний - переважно у зв'язку з появою скарг. Це призводить до того, що кожен третій пацієнт з центральним раком легені, яка самостійно звернулася до лікаря, виявляється вже неоперабельним.
У чоловіків рак легені розвивається у 8 разів частіше, ніж у жінок. На момент виявлення пухлини вік хворих зазвичай становить від 50 до 75 років. Рак легені є актуальною проблемою клініче пульмонології та онкології, що пов'язано як з його високою питомою вагою в структурі онкозахворюваності, так і зі стійким зростанням випадків патології.
Центральний рак легені
Причини
Всі фактори, що впливають на частоту розвитку центрального раку легені, підрозділюються на генетичні та модифікуючі. Критеріями генетичної схильності служать 3 і більше випадки раку легені в сім'ї, наявність у пацієнта синдрому полінеоплазії - первинно-множинних пухлин злоякісного характеру.
Модифікуючі фактори можуть бути екзогенними та ендогенними; більшість з них потенційно запобігли. Значущими екзогенними факторами служать:
- куріння: щоденне викурювання однієї пачки сигарет збільшує ризик виникнення центрального раку легені в 25 разів і смертність у 10 разів.
- вплив на епітелій бронхів канцерогенів навколишнього середовища (поліароматичних вуглеводнів, газів, смол тощо), виробничих півлютантів (добрив, парів кислот і лужів, миш'яка, кадмію, хрому).
- іонізуюча радіація має системний вплив на організм, що збільшує ризик розвитку злоякісних новоутворень.
Неприпустимими факторами ризику вважаються чоловіча стать і вік старше 45 років. До найважливіших ендогенних причин належать:
- ХНЗЛ (хронічна пневмонія, хронічний бронхіт, пневмофіброз та ін.);
- туберкульоз легенів.
Зазвичай центральний рак легені розвивається на тлі дисплазії слизової бронхів, тому не дивно, що серед хворих понад 80% є завзятими курцями, а 50% страждають хронічним бронхітом.
Класифікація
Згідно клініко-анатомічної класифікації, центральний рак легені підрозділюється на ендобронхіальний (ендофітний і екзофітний), перибронхіальний вузловий і перибронхіальний розгалужений. За гістоморфологічними особливостями будови розрізняють плоскоклітинний (епідермальний), дрібноклітинний, великоклітинний рак, аденокарціному легені та інші рідко зустрічаються форми. У 80% випадків центральний рак легені верифікується як плоскоклітинний. У вітчизняній класифікації центрального раку легені виділяють 4 стадії онкопроцесу:
- 1 стадія - діаметр пухлини до 3 см, локалізація на рівні сегментарного бронха; ознак метастазування немає.
- 2 стадія - діаметр пухлини до 6 см, локалізація на рівні пайового бронха; є поодинокі метастази в бронхопульмональних лімфовузлах.
- 3 стадія - діаметр пухлини більше 6 см, відзначається перехід на головний або інший пайовий бронх; є метастази в трахеобронхіальних, біфуркаційних, паратрахеальних лімфовузлах.
- 4 стадія - поширення пухлини за межі легені з переходом на трахею, перикард, стравохід, діафрагму, великі судини, хребці, грудну стінку. Визначається раковий плеврит, множинне регіонарне та віддалене метастазування.
Симптоми центрального раку
Клініку захворювання характеризують три групи симптомів: первинні (місцеві), вторинні та загальні. Первинні симптоми належать до числа найбільш ранніх; вони обумовлені інфільтрацією пухлиною стінки бронха і частковим порушенням його прохідності. Зазвичай спочатку з'являється надсадний сухий кашель, інтенсивність якого більш виражена ночами.
У міру наростання обтурації бронха з'являється слизова або слизово-гнійна мокрота. У половини пацієнтів виникає кровохарканя у вигляді прожилок алої крові; рідше центральний рак легені маніфестує легеневою кровотечею. Вираженість задишки залежить від калібру ураженого бронха. Типові болі в грудях як на ураженій, так і протилежній стороні.
Вторинна симптоматика відображає ускладнення, супутні центральному раку легені. Такими ускладненнями можуть бути обтураційна пневмонія, здавлення або проростання сусідніх органів, регіонарне і віддалене метастазування. При повній обтурації просвіту бронха пухлиною розвивається пневмонія, яка нерідко носить абсцедуючий характер. При цьому кашель стає вологим, мокрота - рясною і гнійною. Підвищується температура тіла, виникають озноби, посилюються ознаки інтоксикації. Поглиблюється задишка, може розвинутися реактивний плеврит.
Загальні симптоми при центральному раку легені пов'язані з раковою інтоксикацією і супутніми запальними змінами. Вони включають нездужання, стомлюваність, зниження апетиту, схудання, субфебрилітет тощо. Зазвичай вони приєднуються вже в поширених стадіях. У 2-4% пацієнтів виявляються паранеопластичні синдроми: коагулопатії, артралгії, гіпертрофічна остеоартропатія, мігруючий тромбофлебіт та ін.
Ускладнення
У разі проростання внутрішньогрудних структур наростають болі в грудній клітини, можуть розвиватися синдроми медіастинальної компресії і синдром верхньої порожнечі вени. На поширений характер центрального раку легені може вказувати осиплість голосу, дисфагія, набухання шийних вен, запаморочення. За наявності віддалених метастазів у кістковій тканині з'являються болі в кістках і хребті, патологічні переломи. Метастазування в головний мозок супроводжується інтенсивними головними болями, моторними і психічними розладами.
Діагностика
Центральний рак легені часто протікає під маскою пневмоній, що рецидивують, тому у всіх підозрілих випадках потрібно поглиблено обстеження пацієнта у пульмонолога з проведенням комплексу рентгенологічних, бронхологічних, цитоморфологічних досліджень. При загальному огляді приділяється увага стану периферичних лімфовузлів, перкуторним та аускультативним ознакам порушення вентиляції. В алгоритм обстеження входить:
- Променева діагностика. В обов'язковому порядку всім хворим проводиться двопроекційна рентгенографія легенів. Рентгенпризнаки центрального раку легені представлені наявністю кулястого вузла в корені легені і розширенням його тіні, ателектазом, обтураційною емфіземою, посиленням легеневого малюнка в зоні кореня. Лінійна томографія кореня легені допомагає уточнити розмір і локалізацію пухлини. КТ легенів інформативно для оцінки взаємовідносини пухлини з судинами легенів і структурами середостіння.
- Ендоскопія бронхів. З метою візуального виявлення пухлини, уточнення її кордонів і паркану пухлинної тканини проводиться бронхоскопія з біопсією. У 70-80% випадках інформативним виявляється аналіз мокротиння на атипові клітини, цитологічне дослідження змиву з бронхів.
- ФЗД. На підставі даних спірометрії представляється можливим судити про ступінь бронхообструкції та дихальні резерви.
КТ органів грудної клітини. Центральний рак правої легені з повною обструкцією просвіту правого верхньодолевого бронха
При центральній формі раку легкого диференційна діагностика здійснюється з інфільтративним і фіброзно-кавернозним туберкульозом, пневмонією, абсцесом легені, БЕБ, чужорідними тілами бронхів, аденомами бронхів, кистами середостіння та ін.
Лікування центрального раку легені
Вибір способу лікування залежить від його стадії, гістологічної форми, супутніх захворювань. З цією метою в онкології використовують хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний методи, а також їх комбінації.
Хірургічні методи
Протипоказаннями до проведення операції може служити значна поширеність онкопроцесу (неоперабельність), низькі функціональні показники діяльності серцево-судинної і дихальної систем, декомпенсація супутньої патології. Радикальними операціями при центральному раку легені є:
- Резекції легенів в обсязі не менше однієї частки (лобектомія, білобектомія). У хірургії центрального раку легені широко використовуються клиновидні або циркулярні резекції бронхів, що доповнюють лобектомію.
- Розширена пневмонектомія. Проростання пухлиною перикарда, діафрагми, стравоходу, підлогою вени, аорти, реберної стінки служить підставою для комбінованої пенвмонектомії.
Консервативне лікування
У постопераційному періоді пацієнтам зазвичай призначається хіміотерапія; можлива комбінація операції з подальшою променевою терапією. Відомо, що таке поєднання підвищує 5-річну виживаність прооперованих пацієнтів на 10%. При неоперабельних формах центрального раку легені проводиться променеве або лікарське лікування, симптоматична терапія (анальгетики, протикашлеві, кровоспинні засоби, ендоскопічна реканалізація просвіту бронха).
Прогноз
Прогноз виживаності залежить від стадії раку і радикальності проведеного лікування. Серед пацієнтів, прооперованих на 1 стадії, 5-річний післяопераційний рубіж долають 70%, на 2 стадії - 45%, 3 стадії - 20%. Однак ситуація ускладнюється тим, що число операбельних хворих серед тих, хто самостійно звернувся, становить не більше 30%. З них 40% пацієнтам потрібно виконання різних модифікацій пневмонектомії і 60% - лоб- і білобектомії. Післяопераційна летальність коливається в діапазоні 3-7%. Без операції хворі гинуть протягом найближчих 2-х років після встановлення діагнозу.
Профілактика
Найважливішими напрямками профілактики раку легені служать масове профілактичне обстеження населення, попередження розвитку фонових захворювань, формування здорових звичок, виключення контакту з канцерогенами. Ці питання є пріоритетними і підтримуються на державному рівні.
