Трофічна виразка - це відкрита рана на шкірі або слизовій, що виникла після відторгнення омертвілих тканин і не заживає протягом 6 і більше тижнів. Причина розвитку трофічної виразки - місцеве порушення кровообігу або іннервації тканин. Трофічні виразки розвиваються на тлі різних захворювань, відрізняються наполегливою тривалою течією і насилу піддаються лікуванню. Діагностика проводиться ультразвуковими методами (УЗДГ, УЗДС вен). Одужання безпосередньо залежить від перебігу основного захворювання і можливості компенсації порушень, які призвели до виникнення виразки.
Загальна інформація
Трофічна виразка - тривалий дефект шкіри і розташованих під нею тканин. Варикозні трофічні виразки частіше виникають в нижній третині гомілки на тлі варикозно розширених вен. На набряклій кінцівці з'являється синюшна болюча пляма, потім невеликі виразки, які поступово зливаються в один дефект. З виразки сочиться кров "янисте або гнійне відокремлюване, нерідко із запахом. Перебіг рецидивуючий, прогресуючий, повне вилікування варикозних трофічних язв можливе лише при видаленні змінених вен. Діагностикою та усуненням причин появи трофічної виразки в таких випадках займається клінічна флебологія.
Трофічна виразка
Причини
Виникнення трофічних язв може бути обумовлено будь-яким захворюванням поверхневих або глибоких вен, що супроводжуються хронічною венозною недостатністю. При постановці діагнозу дуже важлива хвороба, яка викликала утворення виразки, оскільки тактика лікування і прогноз значною мірою залежить від характеру основної венозної патології. До розвитку трофічної виразки може призводити:
- хронічна венозна недостатність (при варикозному розширенні вен, посттромбофлебітичної хвороби);
- погіршення артеріального кровообігу (при гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті, атеросклерозі);
- порушення відтоку лімфи (лімфедему);
- травми (відмороження, опіки);
- хронічні захворювання шкіри (екзема тощо).
Трофічна виразка може розвинутися при отруєнні кульгавим або миш'яком, деяких інфекційних хворобах, системних захворюваннях (васкуліти), порушенні місцевого кровообігу при тривалій нерухомості в результаті хвороби або травми (пролежні). Більше 70% всіх трофічних язв нижніх кінцівок викликано хворобами вен.
Патогенез
Порушення венозного кровотоку, викликане захворюваннями венозної системи, призводить до депонування крові в нижніх кінцівках. Кров застоюється, в ній накопичуються продукти життєдіяльності клітин. Харчування тканин погіршується. Шкіра ущільнюється, споюється з підшкірною клітковиною. Розвиваються дерматити, мокнуча або суха екзема.
Через ішемію погіршується процес загоєння ран і подряпин. В результаті найдрібніше пошкодження шкіри при хронічній венозній недостатності може стати причиною розвитку тривалої поточної трофічної виразки, що погано піддається лікуванню. Приєднання інфекції обважнює перебіг захворювання і призводить до розвитку різних ускладнень.
Симптоми трофічної виразки
Розвитку трофічної виразки венозної етіології передує поява характерних ознак прогресуючого ураження венозної системи. Спочатку пацієнти відзначають посилення набряків і почуття тяжкості в області ікр. Нічні м'язові судоми стають частішими. З'являється свербіж, почуття спеки або печіння. Посилюється гіперпігментація, її зона розширюється. Гемосидерин, який накопичується в шкірі, викликає екзему і дерматит. Шкіра в ураженій області набуває лакового вигляду, втовхується, стає нерухомою, напруженою і болючою. Розвивається лімфостаз, що призводить до транссудації лімфи і утворення на шкірі дрібних крапель, які за виглядом нагадують росу.Через деякий час у центрі ураженої ділянки з'являється білесуватий осередок атрофії епідермісу (передразливий стан - біла атрофія). При мінімальному пошкодженні шкіри, яке може пройти для хворого непоміченим, в області атрофії утворюється дрібний виразковий дефект. У початковій стадії трофічна виразка розташовується поверхнево, має вологу темно-червону поверхню, покриту струпом. Надалі виразка розширюється і поглиблюється. Окремі виразки можуть зливатися між собою, утворюючи великі дефекти. Множинні запущені трофічні виразки в окремих випадках можуть утворювати єдину раневу поверхню по всій окружності гомілки.
Процес поширюється не тільки вширі, але і вглиб. Пенетрація виразки в глибокі шари тканин супроводжується різким посиленням болів. Уїдливе ураження може захоплювати литкові м'язи, ахіллове сухожилля і періост передньої поверхні великогомілкової кістки. Периостит, ускладнений вторинною інфекцією, може перейти в остеомієліт. При пошкодженні м'яких тканин в області гомілковостопного суглоба виникає артрит з подальшим розвитком контрактури.
Характер відокремлюваного залежить від наявності вторинної інфекції та виду інфекційного агента. На початкових стадіях відокремлюване геморагічне, потім - каламутне з нитками фібрина або гнійне з неприємним запахом. Мацерація шкіри навколо трофічної виразки нерідко призводить до розвитку мікробної екземи.
Ускладнення
При інфікуванні виразки зростає небезпека виникнення ускладнень. Як правило, вторинна інфекція викликається умовно патогенними бактеріями. У літніх ослаблених хворих можливе приєднання грибкової інфекції, яка обважнює перебіг захворювання, стає причиною швидкого прогресування трофічних розладів і погіршує прогноз.
Нерідко трофічні виразки супроводжуються піодермією, алергічним дерматитом. Може розвинутися лімфангіт, гнійний варикотромбофлебіт, рожисте запалення, паховий лімфаденіт. В окремих випадках трофічна виразка ускладнюється флегмоною і навіть сепсисом. Рецидивуюча інфекція викликає ураження лімфатичних судин і призводить до розвитку вторинної лімфедеми.
Діагностика
Підтвердженням венозної етіології трофічної виразки є супутня варикозна хвороба і перенесений флеботромбоз. Про високу ймовірність перенесеного тромбозу глибоких вен свідчить наявність в анамнезі захворювань системи крові, прийому гормональних препаратів, катетеризацій і пункцій вен нижніх кінцівок, епізодів тривалої нерухомості при травмах, хронічних захворюваннях і хірургічних втручаннях.
Типова локалізація венозної трофічної виразки - внутрішня поверхня нижньої третини гомілки. Шкіра навколо виразки ущільнена, пігментована. Нерідко спостерігається екзема або дерматит. При пальпації в зоні трофічних порушень можуть визначатися короткоподібні провали (місця, де через фасцію гомілки виходять змінені комунікантні вени). Візуально виявляються варикозно розширені вени, найчастіше розташовані по медіальній і задній поверхні гомілки і задній поверхні стегна.
Для оцінки стану венозної системи проводяться:
- функціональні проби;
- УЗДГ вен нижніх кінцівок, ультразвукове дуплексне дослідження;
- для дослідження мікроциркуляції показано реовазограію нижніх кінцівок.
Трофічні виразки венозної етіології часто розвиваються у літніх пацієнтів з цілим «букетом» супутніх захворювань, тому тактика лікування повинна визначатися тільки після всебічного обстеження хворого.
Лікування трофічної виразки
лікування трофічної виразкилікар-флебологУ процесі повинен вирішити цілий комплекс завдань. Потрібно усунути або по можливості мінімізувати прояви основного захворювання, які стали причиною утворення виразки. Слід боротися з вторинною інфекцією і проводити лікування самої трофічної виразки.
Проводиться загальна консервативна терапія. Пацієнту призначають препарати для лікування основного захворювання (флеботоники, антиагреганти тощо), антибіотики (з урахуванням чутливості мікрофлори). Місцево для очищення трофічної виразки застосовують ферменти, лазерну обробку; для боротьби з вторинною інфекцією - місцеві антисептики, після усунення запалення - ранозаживаючі мазеві пов'язки. При великих дефектах може бути показана шкірна пластика трофічної виразки.
Хірургічне лікування причинної патології проводиться після підготовки (загоєння виразки, нормалізація загального стану хворого). Виконують операції, спрямовані на відновлення венозного кровотоку в області ураження: шунтування, видалення варикозно розширених вен (мініфлебектомія, флебектомія).
Профілактика
Профілактичні заходи полягають у ранньому виявленні та своєчасному лікуванні варикозного розширення вен. Пацієнти, які страждають на варикоз і посттромбофлебітичну хворобу, повинні використовувати засоби еластичної компресії (лікувальний трикотаж, еластичні бинти). Слід дотримуватися рекомендацій лікаря, уникати тривалих статичних навантажень. Хворим з хронічною венозною недостатністю протипоказана праця в гарячих цехах, тривале переохолодження, робота в нерухомому стані. Необхідне помірне фізичне навантаження для стимуляції м'язової помпи гомілок.
