Свищ сечового міхура - це наявність патологічного ходу, що з'єднує сечовий міхур з суміжними внутрішніми органами (вологалищем, кишечником) або шкірою. Патологія характеризується виділенням сечі через відповідний орган, постійними інфекціями сечових шляхів. Обсяг діагностичного обстеження повинен включати гінекологічний огляд, УЗД сечового міхура та органів малого тазу, цистоскопію, хромоцистоскопію, фістулографію, урографію, цистографію, дослідження сечі і мазків. Лікування свіжих свищів може бути консервативним; при тривалому незагоєнні свищах показано їх вичерпування.
Загальна інформація
З урахуванням залучених до патологічного процесу органів виділяють бульбашково-генітальні, бульбашково-кишкові та зовнішні свищі сечового міхура. Патологія часто має тривалий перебіг, доставляє моральні та фізичні страждання пацієнту, призводить до інвалідизації, робить негативний вплив на функціонування сечостатевого та кишкового тракту. Лікуванням свищів даної локалізації займаються фахівці у сфері практичної урології за участю проктологів та гінекологів.
Свищ сечового міхура
Причини
Свищі сечового міхура набутого характеру можуть мати травматичне, запальне, онкологічне або радіаційне походження. Найбільш частими причинами ентеровезикальних свищів служать рак кишечника, хвороба Крона, дивертикуліт. Бульбашково-генітальні свищі зустрічаються переважно у жінок і пов'язані з ушкодженнями, отриманими в результаті пологів або гінекологічних операцій. Серед них більшу частину (55-65%) становлять бульбашково-вологі свищі.
Виникнення свищів між сечовим міхуром і статевими органами у жінок зазвичай викликається родовими травмами, інтраопераційними ушкодженнями (при медичному аборті, діагностичному вискаблюванні, гістеректомії та ін.). Серед інших причин розвитку свищів виділяють поранення сечового міхура, урологічні операції (зокрема, трансуретральне видалення новоутворень сечового міхура).
Свищі запального генезу можуть утворюватися при прориві в сечовий міхур піосальпінкса, параметрита, абсцесу передміхурової залози та ін. гнійних утворень малого тазу. У ряді випадків свищі виникають внаслідок проростання пухлиною бульбашкової стінки при раку сечового міхура, раку вологолища, раку простати тощо. Патологія може розвиватися після опромінення органів малого тазу через кілька місяців або навіть років після закінчення лікування.
Класифікація
За часом виникнення розрізняють вроджені свищі сечового міхура і придбані. Вроджені свищі, поряд з кистею обліку і дивертикулом сечового міхура, відносяться до ембріональних вад і формуються в результаті повного незаращення первинного сечового протоку. До таких видів аномалій належать бульбашково-пупкові, бульбашково-кишкові свищі.
Значно більш часто зустрічається і різноманітну групу представляють придбані свищі. У жінок залежно від органу, з яким формується аномальне повідомлення сечового міхура, свищі можуть бути бульбашково-вологоліщними, бульбашково-шийковими, бульбашково-маточними, бульбашково-придатковими, параметрально-бульбашковими. Рідко зустрічаються складні комбіновані свищі - уретро-бульбашково-вологалищні, сечовисько-бульбашково-вологолищні та резервуарно-вологоліщні (між ортотопічною сечовою бульбашкою, сформованою з кишки, та вологолищем). При пошкодженнях стінки кишки утворюються сечокишкові (кишкові свищі).
Досить часто для відведення сечі в урології вдаються до штучного накладення надлобкового свища - епіцистостомії. Показаннями до формування епіцидостоми служать стійка затримка сечі і неможливість проведення катетеризації сечового міхура (наприклад, при гіперплазії передміхурової залози, раку простати, стріктурі уретри тощо). Крім цього, розрізняють зовнішні свищі, що повідомляються зі шкірою, і внутрішні свищі, що відкриваються в порожнину органів.
Симптоми
Перебіг свища сечового міхура визначається його видом і залученими органами. Зовнішні свищі, як правило, мають прямий короткий хід, відкриваються на поверхні шкіри, де навколо отвору виникає гіперемія, мацерація, гнійнички. Патологічні ходи з більш складною будовою можуть бути довгими, звивистими, з численними кишенями, що викликає утворення абсцесів і флегмон в навколишніх тканинах. Бульбашково-вологі свищі (везиковагінальні) зазвичай проявляються через 1-2 тижні після пологів або гінекологічного втручання.
Везиковагинальные свищи характеризуются появой постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах невеликого розміру спостерігається періодичне мимовільне підтікання сечі при збереженому природному сечовипусканні. Часто незначні виділення сечі з вологаїща помилково приймають за стресове недержання. Свищі, розташовані в основі сечового міхура, зазвичай досить широкі, тому через вологилище може виділятися частина або навіть вся сеча. Поряд з цими симптомами у жінок часто відзначається порушення менструального циклу, часті цистити, кольпіти.
Бульбашково-придаткові, параметрально-придаткові та комбіновані свищі протікають з явищами вираженої загальної інтоксикації та болями, викликаними деструктивними процесами в малому тазу. Якщо свищ відкривається в кишечник, то з прямої кишки постійно виділяється рідкий кал і гази. Витікання сечі (через зовнішній свищ, вологилище, пряму кишку) супроводжується мокнуванням і подразненням шкіри, присутністю різкого сечового запаху, викликає у хворих психоемоційні розлади і негативно позначається на всіх сферах життя.
Діагностика
Сечоступно-вологолищний свищ може бути виявлений лікарем-урологом або гінекологом. При констатації мочі потрібне проведення вологого дослідження. Великий свищ, що з'єднує сечовий міхур з вологолищем, добре видно при огляді в дзеркалах, оскільки порожнина вологолища досить швидко заповнюється вільною рідиною - сечею. При сумнівах у характері відокремлюваного вдаються до біохімічного дослідження вагінального трансудату. Якщо в рідині, що виділяється з вологаїща, рівень креатиніну перевищує аналогічний показник у сироватці крові, то даний трансудат є сечею.
Виявити свищ сечового міхура також дозволяє цистоскопія, проведена на тлі тугої тампонади вологолища марлевими тампонами. Під час цистоскопії оцінюються локалізація і розміри, вираженість запалення і набряку слизової. Невеликі і точкові свищі можуть бути виявлені за допомогою проби з барвником. Для цього у вологолищі встановлюється три тампони, а в сечовий міхур по катетеру вводиться розчин індигокарміна. При фарбуванні протягом 15 хвилин нижнього тампона найбільш ймовірне стресове недержання сечі; при фарбуванні верхніх тампонів передбачається наявність свища.
З метою виявлення супутньої інфекції сечостатевих шляхів проводиться бакпосів сечі та уретри, що відокремлюється, бакісслідування вологоліщного мазка. Для контролю за функцією нирок визначаються біохімічні показники крові - креатинін, сечовина, електроліти. Найбільш точні відомості про характер свища, його локалізацію та взаємини з сусідніми органами отримують при виконанні контрастних досліджень - вагінографії, екскреторної урографії, цистографії, хромоцистоскопії, ретроградної уретеропієлогії. Для уточнення гілки свищевого ходу проводиться фістулографія.
Виявлення сечовузирно-кишкових свищів потребує проведення пальцевого дослідження та додаткового огляду прямої кишки (аноскопії, ректороманоскопії). При свищах, викликаних променевою терапією з приводу ракових пухлин, необхідно виключити рецидив онкопроцесу за допомогою біопсії і гістологічного дослідження країв фістули.
Лікування свища сечового міхура
При точкових (менше 3 мм в діаметрі) бульбашково-вологих свищах робиться спроба їх консервативного закриття. Для цього в сечовий міхур встановлюється постійний катетер Фолія, проводяться інстиляції сечового міхура, у вологищі вводяться мазеві тампони, призначаються уросептики і антибіотики. Рубцювання вдається досягти у 2-3% пацієнток. Якщо протягом 6-8 тижнів свищ не закривається самостійно, слід відмовитися від консервативної терапії на користь хірургічного лікування.
Хірургічне закриття свища - фістулопластику виконують після медикаментозної підготовки та стихання гнійно-запальних процесів у зоні патологічного ходу. Незалежно від виду свища, в процесі фістулопластики вичерпуються рубцево-змінені тканини, мобілізується і повністю розспілкується з сусідніми органами і тканинами стінка сечового міхура, після освіження країв дефекти ушиваються. Операції із закриття свищів виробляють надлобковим, трансвагінальним (у жінок), проміжнісним (у чоловіків) або комбінованим доступом.
Після ушивання бульбашково-вологолищного свища на деякий час залишають епіцистостому або постійний сечовий катетер. Наявність бульбашково-кишкового свища може вимагати тимчасового накладення колостоми, резекції сегмента кишки, пересадки сечовиків у кишківник або цистектомії зі створенням штучного кишкового резервуара для сечі.
Прогноз і профілактика
Профілактика свищів сечового міхура у жінок вимагає правильної організації родопомогу, особливо у вагітних з вузьким тазом, великим плодом, поперечним положенням плоду тощо; попередження інтраопераційного пошкодження органів при виконанні гінекологічних операцій. У всіх випадках для більш сприятливого прогнозу необхідно своєчасне розпізнавання травми сечових органів, її правильна оцінка і вибір адекватного способу усунення свища.
