Стеноз трахеї і бронхів - це звуження повітроносних шляхів в результаті морфологічних змін їх стінки або зовнішнього здавлення. Трахео- і бронхостенози проявляються дихальними розладами: задишкою, кашлем, стридорозним типом дихання, ціанозом, задіяністю допоміжної мускулатури в акті дихання. Діагноз уточнюється за допомогою променевих (рентгенографії, томографії, бронхографії), ендоскопічних (трахеобронхоскопії) і функціональних методик (спірометрії). Лікування функціонально значущих стенозів трахеї і бронхів ендоскопічне (бужування, ендопротезування, дилатація) або оперативне (резекція зміненої ділянки трахеобронхіального дерева або легкого та ін.).
Загальна інформація
Стеноз трахеї і бронхів - порушення трахеобронхіальної провідності, в основі якого лежать органічні або функціональні дефекти повітроносних шляхів. Стенози можуть мати вроджене і набуте походження. Справжня частота звужень просвіту трахеобронхіального дерева органічного генезу невідома, функціональні ж стенози за різними даними становлять 0,39-21% від загальної кількості випадків патології. Стенози трахеї і великих бронхів викликають розлади акту дихання, часті інфекційні ускладнення і навіть можуть призвести до летального результату від асфіксії. У зв'язку з цим у сучасній пульмонології не припиняється пошук і вдосконалення радикальних методів лікування стенозів, у тому числі з використанням методів ендоскопічної хірургії.
Стеноз трахеї і бронхів
Причини
Причиною первинних придбаних стенозів найчастіше служать рубцеві звуження трахеї і бронхів. Рубцеві деформації трахеобронхіальної стінки можуть розвиватися в результаті наступних причин:
- Травми дихальних шляхів. Стенози можуть бути наслідком тривалої інтубації та ІВЛ, трахеостомії, операцій на трахеї і бронхах, пошкоджень (опіків дихальних шляхів, травматичних розривів), тривалого знаходження чужорідних тіл у бронхах.
- Інфекційне запалення. У низці випадків стеноз стає наслідком неспецифічних запальних процесів або туберкульозу.
- Здавлення ззовні. До компресійного стенозу може призводити зовнішній здавлення повітропровідних шляхів збільшеними лімфовузлами при туберкульозному лімфаденіті, пухлинами середостіння, бронхогенною кистею.
- Вроджені аномалії. Первинний вроджений стеноз обумовлений аномалією розвитку трахеобронхіальної стінки, при якій має місце гіпоплазія мембранозної частини трахеї і часткове або повне змикання хрящових кілець. Більшість випадків вто просторічного вродженого стенозу пов'язано з подвійною дугою аорти, яка здавлює грудний відділ трахеї, або ембріональними пензлями і пухлинами середини.
- Хвороби сполучної тканини. Функціональний вроджений стеноз обумовлений пролабуванням мембранозної частини трахеї і головних бронхів внаслідок системної дисплазії сполучної тканини. У дітей він нерідко поєднується з аномаліями прикусу, деформаціями хребта, плоскостопістю, гіпермобільністю суглобів, «готичним нібом», міопією та астигматизмом, грижами живота та іншими фенотипічними маркерами слабкості сполучної тканини.
КТ органів грудної клітини. Стеноз правого головного бронха за рахунок м'яккотканної освіти в його просвіті.
Класифікація
Крім вродженого і придбаного походження, стенози трахеї і бронхів можуть мати органічну, функціональну або змішану природу. У свою чергу, органічні стенози можуть бути первинними (обумовленими морфологічними дефектами трахеобронхіальної стінки) і вторинними, або компресійними (викликаними здавленням повітроносних шляхів зовні).
За протяжністю звуженої ділянки виділяють обмежений (до 2 см) і протяжний стеноз (понад 2 см); з урахуванням етіології - ідіопатичний, посттрахеостомічний, постінтубаційний, посттравматичний та ін. Залежно від зменшення діаметру просвіту придбані органічні первинні стенози трахеї та головних бронхів можуть мати три ступені:
- 1 ступінь - просвіт зменшено на 1/3 діаметра
- 2 ступінь - просвіт зменшено на 2/3 діаметра
- 3 ступінь - просвіт зменшено більш ніж на 2/3 діаметра
За вираженістю клінічних проявів розрізняють стеноз у стадії компенсації, субкомпенсації та декомпенсації. Компенсований стеноз трахеї протікає з мінімальними симптомами; при субкомпенсованій формі порушення дихання виникають при незначних фізичних навантаженнях; для декомпенсованого стенозу характерні різкі дихальні розлади в спокої.
Функціональний (експіраторний) стеноз трахеї і головних бронхів (трахеобронхіальна дискінезія, експіраторний колапс трахеї і великих бронхів) виникає як наслідок вродженого або виниклого після народження витончення мембранозної частини великих повітроносних шляхів. Вроджені стенози трахеї зустрічаються вкрай рідко.
Симптоми стеноза
Тяжкість проявів обумовлена низкою факторів: ступенем стеноза, його етіологією, ступенем компенсації. Зазвичай яскрава клінічна симптоматика виникає при звуженні діаметра трахеї/бронхів на 50% і більше. У всіх випадках стеноз трахеї і бронхів проявляється розладами дихальної функції, гіповентиляцією або емфіземою легенів, розвитком запальних змін (трахеїту, бронхіту) нижче місця звуження.
Найбільш типовою ознакою стенозу трахеї служить утруднений галасливий видих - експіраторний стридор. При важких розладах дихання хворий займає вимушене положення з нахилом голови вперед; в диханні задіяна допоміжна мускулатура; відзначається задишка, ціаноз. Вроджені стенози трахеї дають про себе знати відразу ж після народження або в перші дні життя. При годуванні дітей зі стенозом трахеї відзначається поперхування, часто виникає безпричинний кашель, напади ціаноза або задухи. Надалі простежується відставання у фізичному розвитку. У важких випадках загибель дитини може настати вже на першому році життя від пневмонії або асфіксії, що приєдналася.
Клініка функціонального стенозу трахеї характеризується кашлево-обморочним синдромом. Спочатку у пацієнта виникає сухий гавкаючий кашель, який може провокуватися зміною пози (нахилами, поворотами, сміхом, криком, натужуванням та іншими діями). На висоті кашлевого нападу виникає задуха, запаморочення, втрата свідомості, апное. Тривалість непритомності може коливатися від 0,5 до 5 хвилин. Відновлення дихання відбувається через стадію стридора. Після нападу відзначається відхід в'язкої грудки слизової мокротиння, рухове збудження.
Стенози великих бронхів супроводжуються кашлем, як правило, болісним, приступоподібним, який часто помилково наводить на думку про бронхіальну астму. Для стенозів даної локалізації характерні рецидивуючі бронхіти і пневмонії, обумовлені порушенням дренажної функції бронхіального дерева. У періоди загострення запального процесу відзначається погіршення самопочуття, підвищення температури, кашель з гнійною мокротою, поява стридорозного дихання.
Діагностика
Клініка стенозу трахеї і бронхів типова для багатьох захворювань трахеобронхіального дерева. Тому при проведенні діагностики пульмонологи спираються, головним чином, на об'єктивні методи дослідження: рентгенологічні, ендоскопічні, функціональні.
Першим кроком на шляху постановки діагнозу є рентгенографія і томографія трахеї і легенів. Рентгенологічними ознаками зменшення просвіту дихальних шляхів служать форма трахеї у вигляді пісочного годинника, нерухомість її мембранозної стінки, розширення просвіту нижче місця звуження, ателектаз або емфізему відповідного відділу легені Дані про локалізацію, протяжність і ступінь стенозу уточнюються за допомогою контрастних досліджень - трахеографії та бронхографії У виявленні судинних аномалій, які волають стеноз трахеї, велика роль аортографії.
КТ органів грудної клітини. Виражений стеноз проксимальних відділів трахеї внаслідок вторинного поширення пухлини гортані
Вирішальне значення в діагностиці стеноза трахеї і бронхів належить ендоскопії дихальних шляхів - трахеоскопії, бронхоскопії, в процесі яких є можливість візуально підтвердити морфологічні зміни трахеобронхіальної стінки, уточнити за допомогою біопсії етіологію стеноза (рубцева, пухлинна, туберкульозна). У хворих з органічними стенозами трахеї і бронхів дослідження ФЗД (спірометрія, пневмотахографія) має другорядне значення (виявляються обструктивні порушення), проте ці методи широко використовуються для підтвердження експіраторного стенозу.
Лікування стенозу трахеї і бронхів
Лікування рубцевих стенозів
При стенозах органічного походження лікування, як правило, оперативне. Перевага надається ендопросвітним маніпуляціям, якщо такі технічно здійсненні. Так, при рубцевих стенозах трахеї можуть проводитися ін'єкції переднизолону або тріамцинолону в рубцеву тканину або її лазерна вапоризація. Можливі дії:
- Малоінвазивні методи. За наявності технічної можливості у разі непротягнутого стенозу виконується ендоскопічне відновлення просвіту за допомогою бронхоскопічних тубусів, бужування, балонна дилатація, ендопротезування стенозованої ділянки стентом.
- Резекційні втручання. У разі неефективності або неможливості проведення ендоскопічного лікування проводиться циркулярна резекція ділянки стенозу з подальшим накладенням ^ омозу «кінець у кінець». Якщо за даними обстеження виявляються бронхоектази, фіброателектаз або інші незворотні зміни бронхів, проводиться резекція легкого або пневмонектомія.
- Вилучення пухлин. Лікування компресійного стенозу трахеї полягає у видаленні кіст, пухлин середини, що зумовили звуження. При великих субтотальних стенозах трахеї можлива тільки трансплантація органу.
Лікування функціональних стенозів
При стенозах трахеї функціонального характеру може застосовуватися консервативно-вичікувальна тактика, однак вона носить паліативний, симптоматичний характер. Під час загострень призначаються протикашлеві засоби (преноксдіазин, кодеїн), муколітики (бромгексин, ацетилцистеїн), НПВС, антиоксиданти (вітамін Е), імуномодулятори. Ефективно проведення лікувальних бронхоскопій з введенням антибіотиків і протеолітичних ферментів. З немедикаментозних засобів терапії застосовується акупунктура, лазеропунктура, електрофорез, точковий масаж, дихальні вправи. Радикальне лікування пролапсу мембранозної частини трахеї або головного бронха передбачає проведення пластичного реконструктивного втручання (зміцнення мембранозної частини ауторебром або фасційним лоскутом).
Прогноз і профілактика
Результати оперативного лікування стенозу трахеї і бронхів здебільшого задовільні. Летальність мінімальна, напади задухи і кашлю зникають відразу після операції. Консервативно-вичікувальна тактика може бути виправдана тільки при компенсованих формах стенозу або важких супутніх захворюваннях. Некориговані субкомпенсовані та декомпенсовані стенози загрожують розвитком повної обтурації просвіту трахеобронхіального дерева та асфіксії.
Профілактичний напрямок в даному питанні передбачає попередження пошкоджень трахеї і бронхів при проведенні внутрішньопросвітних маніпуляцій, травм повітроносних шляхів, своєчасне лікування неспецифічних і специфічних процесів, розпізнавання і видалення чужорідних тіл і пухлин середини.
