Стеноз прямої кишки (Стриктура прямої кишки)

Стеноз прямої кишки - це звуження прямої кишки, обумовлене запальним процесом, пухлинним ураженням, травматичним ушкодженням або вродженим пороком розвитку. Виявляється ускладненням відходження калових мас, хворобою під час акту дефекації, виділенням крові із заднього проходу, гіперемією, зудом і мацерацією шкіри перианальної області. При тривалому існуванні патології можливе недержание кала. Діагноз встановлюється з урахуванням клінічних симптомів, результатів ректального дослідження, іррігоскопії, проктографії, ректороманоскопії, біопсії та інших методик. Лікування - медикаментозна терапія, фізіотерапія, радикальні та паліативні операції.

Загальна інформація

Стеноз прямої кишки - зменшення просвіту прямої кишки на різній протязі (від локальної стриктури до звуження всієї або значної частини кишки). Зустрічається досить рідко. Може бути вродженим або придбаним. Виражені вроджені стриктури діагностуються в перші дні життя, незначні звуження можуть виявлятися через деякий час після народження дитини. Придбаний стеноз прямої кишки частіше виявляється у людей середнього та похилого віку. Захворювання зазвичай розвивається поступово, часовий відрізок між гострим станом, що став причиною розвитку стенозу, і появою розгорнутої клінічної симптоматики може становити кілька років.

Стеноз прямої кишки

Причини

Найчастіше придбаний стеноз прямої кишки розвивається після травматичних пошкоджень області проміжності, хірургічних втручань з приводу хронічного парапроктиту, геморою, розриву проміжності в пологах, інших захворювань і патологічних станів прямої кишки, проміжності та періанальної зони. Причиною звуження прямої кишки також може стати новоутворення, що росте в просвіт кишківника, або пухлина прилеглого органу, що здавлюватиме пряму кишку. У деяких хворих стриктури виникають при запальних захворюваннях, специфічних і неспецифічних інфекціях, в тому числі - при виразковому коліті, хворобі Крона, парапроктиті і туберкульозі кишківника.

В окремих випадках стеноз прямої кишки розвивається після введення агресивних хімічних сполук (зазвичай - при спробах самолікування). Рідко діагностуються звуження в результаті хронічного пектенозу (запалення веслування, що локалізується біля основи крипт в зоні перехідної складки), що виникає при тріщині заднього проходу, проміжнісному проктиті і хронічному парапроктиті. Описані випадки розвитку стенозу прямої кишки на тлі венеричних захворювань. Іноді стриктура виявляється у пацієнтів, які в минулому проходили променеву терапію з приводу онкологічних захворювань органів малого тазу. Причиною вродженого звуження прямої кишки є вади розвитку.

Класифікація

З урахуванням вираженості клінічної симптоматики в сучасній проктології виділяють три ступені стеноза прямої кишки: компенсований, субкомпенсований і декомпенсований. При компенсованому звуженні пацієнт періодично відчуває незначні труднощі під час акту дефекації, евакуаторна функція не порушена. При субкомпенсованому стінозі прямої кишки симптоматика непостійна, відзначаються незначні або помірні порушення евакуаторної функції кишечника. При декомпенсації виявляються явні ознаки непрохідності, спостерігаються вторинні патологічні зміни (запалення, вилучення, розширення верхньої частини кишки, недержання кала).

Симптоми стеноза

Придбаний стеноз прямої кишки може утворитися в будь-якому відділі органу - від анального кільця до зони переходу в сигмідну кишку. Протяжність стриктури також може різнитися. Для придбаних стенозів прямої кишки характерний повільний розвиток симптоматики. Між травмою, операцією або захворюванням, що стали причиною стенозу, і формуванням розгорнутої клінічної картини проходить кілька місяців або навіть років. Через повільне прогресування симптомів хворі на стеноз прямої кишки встигають фізично і психологічно пристосуватися до зміни акту дефекації і нерідко звертаються до лікаря тільки після появи виражених труднощів у процесі спорожнення. До цього моменту стеноз прямої кишки, як правило, встигає ускладнитися вторинним ураженням слизової кишечника, а іноді - і нестриманням калових мас.

Пацієнти скаржаться на помилкові позиви, свербіння в області ануса і утруднення акту дефекації. Калові маси відходять у вигляді тонкої стрічки, необхідне сильне натужування. У калі хворих на стеноз прямої кишки нерідко видно домішки крові, суглоб і гноя, обумовлені запаленням і вилученням слизової оболонки кишечника в місці його патологічного звуження. При дослідженні перианальної зони виявляються рубці і ділянки мацерації. Можуть виявлятися сліди крові, гною і сер. Задній прохід звужений або зяє. При пальцевому дослідженні відзначаються стеноз прямої кишки та інфільтрація кишкової стінки. При проведенні ендоскопічних і радіологічних досліджень проглядається патологічне розширення верхніх відділів прямої кишки, викликане скупченням фекальних мас над областю звуження.

Вроджений стеноз прямої кишки, як правило, розташовується в зоні анального кільця, рідше - трохи вище, дуже рідко - в інших відділах органу. Протяжність стриктури зазвичай незначна. Виражений стеноз прямої кишки діагностується в перші дні життя новонародженого. Відзначається ускладнене відходження меконію. У подальшому кал видавлюється із заднього проходу вузькою стрічкою, «як паста з тюбика». При різкому звуженні кишки відхід калових мас може бути відсутнім, з ануса виділяється калева рідина. Поступово збільшується обсяг живота. Дитина, яка страждає на стеноз прямої кишки, поводиться неспокійно, погано їсть і спить. При нерізко виражених формах розпізнавання може бути ускладнене, іноді діагноз виставляється тільки через кілька місяців або років після народження пацієнта.

Поряд з безпосередньо вродженим стенозом прямої кишки, звуження нижніх відділів кишківника у дітей молодшого віку може бути обумовлено іншими вадами розвитку даної анатомічної зони, наприклад - атрезією заднього проходу з освітою проміжнісних, прямокишково-уретральних і прямокішечно-вагінальних свищів. Недостатнє випорожнення кишківника при таких вадах стає причиною розвитку мегаколона, викликає запалення і вторинне звуження нижніх відділів прямої кишки. Іноді стеноз у дітей розвивається після операцій з приводу атрезії заднього проходу або свищею прямої кишки.

Діагностика

Діагноз стеноз прямої кишки встановлюється з урахуванням скарг, історії хвороби (наявності хронічних захворювань нижніх відділів ЖКТ, травм та операцій у галузі проміжності), даних загального огляду та огляду області анусу, ректального та інструментальних досліджень. Під час огляду проктолога виявляється зіяння або звуження заднього проходу (у дітей з вродженим стенозом прямої кишки замість добре сформованого ануса іноді виявляється поглиблення з отвором у центрі), наявність ділянок мацерації та патологічних виділень.

При ректальному дослідженні пацієнта, який страждає стенозом прямої кишки, фахівець оцінює стан сфінктера, ступінь звуження прямої кишки, протяжність стеноза і стан кишкової стінки (наявність язв і інфільтрату). У процесі ректороманоскопії лікар отримує більш точну візуальну інформацію про характер і вираженість стеноза прямої кишки, а також здійснює паркан матеріалу для гістологічного дослідження (при необхідності). Іррігоскопія і проктографія дозволяють оцінити протяжність стенозу, ступінь розширення вищележних відділів кишечника, вираженість порушення евакуаторної функції тощо.

Лікування стеноза прямої кишки

Лікування патології може бути консервативним або оперативним. При вроджених стриктурах можливе систематичне розширення пальцем або бужами Гегара. При неефективності даної методики застосовують поздовжнє розсічення звуженої ділянки з подальшим поперечним ушиванням рани. При вираженому стенозі прямої кишки зону звуження циркулярно вичерпуються, вище- і нижчі відділи зшивають між собою. При недостатньо сформованих фіксуючому і підтримуючому апаратах можуть знадобитися реконструктивні операції для попередження випадання прямої кишки.

При компенсованому і субкомпенсованому придбаному стінозі прямої кишки невеликої протяжності також застосовують консервативні заходи. Використовують бужі Гегара. Призначають парафін, електрофорез, діатермію і грязелечіння. У хворих стенозом прямої кишки з обмеженими рубцевими змінами ефективно введення глюкокортикостероїдів в уражену область. При великих рубцях дана методика не результативна. При неефективності консервативних способів лікування пацієнтів направляють на операцію.

Хірургічне втручання при стенозі прямої кишки може передбачати розсічення, вичерпування або резекцію ділянки кишки. При обмежених стенозах виконують анопластику і ректопластику (розсічення зони звуження з накладенням поперечних швів), а також втручання за методом Пікуса (вичерпування стриктури без розсічення сфінктера). При важких формах стеноза прямої кишки з вираженим запаленням і недержанием кала в ряді випадків потрібні двоетапні операції. На першому етапі пацієнту накладають тимчасову колостому для розвантаження нижніх відділів кишківника. Після усунення запалення здійснюють розсічення або вичерпування стриктури. При великих і високих звуженнях може знадобитися резекція, ампутація або екстірпація прямої кишки.

Прогноз і профілактика

Прогноз при стінозі прямої кишки досить сприятливий. У віддаленому періоді у 90% пацієнтів відзначається повне одужання або задовільне відновлення евакуаторної функції нижніх відділів кишківника. Найбільш складними вважаються стенози прямої кишки, що поєднуються з нестриманням калових мас. У подібних випадках для відновлення нормальної функції сфінктера потрібні багатоетапні хірургічні втручання в поєднанні з консервативними лікувальними заходами. Профілактичні заходи включають своєчасне виявлення та лікування хвороб області проміжності та нижнього відділу товстого кишечника.