Склероз шийки сечового міхура - це рубцева деформація уретро-везикального переходу, обумовлена травматичними впливами, запальними процесами. Виявляється ускладненням сечовипускання, млявістю струменя сечі, дизурічними явищами. Діагностується за допомогою урофлоуметрії, ретроградної та мікційної уретрографії, УЗД сечовивідних органів, МСКТ цистоуретрографії, задньої уретроскопії, цистоскопії. Лікується оперативно шляхом трансуретральної резекції склерозованої ділянки. Хірургічне втручання доповнюють антибактеріальною і протизапальною терапією, при вираженій обструкції або обтурації передують епіцистостомією.
Загальна інформація
За результатами досліджень у сфері клінічної урології, склеротична деформація із звуженням просвіту сечовузірно-уретрального сегмента виявляється у 0,4-1,5% пацієнтів, які перенесли операцію з приводу доброякісної гіперплазії простати. Менш поширені випадки захворювання, обумовлені іншими причинами. Ймовірність розвитку склерозу залежить від способу виконання аденомектомії. Найрідше рубцева деформація виникає після ТУР гольмієвим лазером і біполярної плазмово-кінетичної резекції, найчастіше - після надпузирної аденомектомії. Зазвичай захворювання діагностують у чоловіків у віці після 45 років, ідіопатична вроджена форма хвороби може проявлятися навіть у немовлят.
Склероз шийки сечового міхура
Причини
Захворювання має поліетіологічну основу, може бути як придбаним, так і вродженим. Склеротичні процеси в області шийки бульбашки зазвичай вторинні, розвиваються на тлі іншої урологічної патології або під дією різних пошкоджувальних факторів. Безпосередніми причинами виникнення склерозу в зоні сечовузирного трикутника є:
- Хірургічне лікування урологічних захворювань. Зазвичай склеротичні зміни виявляються у пацієнтів, які перенесли відкриті та ендоскопічні операції з приводу аденоми передміхурової залози. Рідше інтенсивне склерозування починається після або простати.променевої терапіїраку сечового міхура
- Запалення органів сечовидільної системи. Ймовірність склерозу в області сечовузирно-уретру льонового переходу збільшується при хронічних простатитах і циститах. У таких випадках регенеративна фаза запалення приймає патологічний характер, в уражених ділянках формується щільна сполучна тканина.
- Дизембріогенез. Ідіопатична форма склерозу сечовузирної шийки носить назву хвороби Маріона. Патологія зустрічається рідко, характеризується кільцеподібним фіброзом підслизового і мускульного шарів на виході з сечового міхура. Фактори, що сприяють виникненню вродженого склерозу, поки не встановлені.
Анатомічною передумовою до розвитку захворювання є особливості будови стінки міхура в області сечовузирного трикутника. Сполучна тканина власної платівки під уротеллям цієї зони відрізняється меншою пухкістю, через що слизова оболонка менш розтяжлива і практично не має складок. У результаті склеротичні зміни погано компенсуються і швидко проявляються клінічно.
Патогенез
Механізм склерозування шийки сечового міхура заснований на надмірному розростанні сполучних елементів при патологічній регенерації пошкоджених тканин. Як правило, попереджувальними факторами до появи склеротичних змін є порушення енергетичного метаболізму в стінці органу, локальна запальна реакція, клітинна дистрофія, мікроциркуляторні порушення, характерні для доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Іноді процес провокується дією прямих ушкоджувальних факторів (операційної травми, променевого випромінювання).
Склероз сечовузирної стінки формується поетапно. Спочатку після фагоцитозу зруйнованих клітин і колагенових волокон макрофагами в зоні пошкодження відбувається активна проліферація фібробластів, посилюється синтез колагену. В умовах ішемії, посттравматичного запалення, дисциркуляторних явищ порушується баланс між колагеногенезом і колагенолізисом з наростанням надлишку сполучної тканини, переважанням маси волокон над клітинними елементами, зменшенням кількості спеціалізованих клітин. У результаті шийка сечового міхура піддається фіброзуванню, склерозуванню або рубцюванню з частковим звуженням (стриктурою) або повним перекриттям (облітерацією) просвіту, що проявляється відповідною клінічною картиною.
Симптоми
Основною клінічною ознакою захворювання є наростаюче погіршення відтоку сечі аж до її повної гострої затримки. На початкових етапах патологічного процесу пацієнти скаржаться на труднощі при сечовипусканні, відзначають млявість сечового струменя. У міру прогресування склерозу і збільшення кількості залишкової сечі в порожнині органу у хворих з'являється відчуття неповного випорожнення сечового міхура. Про приєднання запалення свідчать часті позиви до сечовипускання, болюче відходження сечі, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.
Ускладнення
Порушення відтоку сечі поступово призводить до збільшення її залишкового обсягу і застою у вищерозташованих органах сечовидільної системи. У крайніх випадках розширення сечовиків і чашково-лоханкової системи завершується розвитком двостороннього уретерогідронефрозу і хронічної ниркової недостатності. Наявність міхурово-сечовикового рефлюксу сприяє висхідному поширенню уроінфекцій з виникненням уретериту, пієлонефриту.
На тлі сечовузирного застою сечі частіше спостерігаються хронічні цистити, можуть сформуватися мікродивертикули. У деяких пацієнтів відбувається зморщування сечового міхура. Тривале порушення сечовипускання сприяє появі невротичних розладів, депресії, соціальної дезадаптації пацієнтів.
Діагностика
Обстеження чоловіків з підозрою на склероз шийки сечового міхура включає інструментальні методи, що дозволяють виявити ознаки звуження ділянки бульбашково-уретрального переходу, виключивши інші причини обструкції. Важливу роль у діагностичному пошуку відіграє зв'язок патологічного процесу з проведеною операцією на простаті, променевою терапією тазових органів, урологічними інфекціями. Найбільшою інформативністю володіють:
- Уродинамічні дослідження. При збереженому сечовипусканні пацієнтам зазвичай призначають урофлоуметрію. Тривале наростання і зменшення об'ємної швидкості струму сечі підтверджує обструкцію нижніх відділів сечовидільної системи, проте не дозволяє виявити точне місце стеноза. Тому методика зазвичай передує проведенню інших інструментальних досліджень.
- Уретрографія. Рентгенологічний метод дає можливість виявити перешкоду струму сечі в області переходу сечового міхура в уретру, при цьому уретральний канал залишається повністю прохідним. Частіше застосовується ретроградна уретрографія, що візуалізує заповнення сечовипускального каналу рентген-контрастним розчином, рідше - мікційне дослідження процесу сечовиділення.
- Ехографія. За допомогою УЗД сечового міхура оцінюють анатомічні особливості будови органу, в тому числі міхурово-уретрального сегмента, визначають його місткість і обсяг залишкової сечі, який при склерозі шийки зазвичай перевищує 20 мл. Додаткове ультразвукове дослідження нирок, сечовиків, простати (за її наявності), уретри дозволяє встановити інші причини порушення сечовипускання.
- Мультиспіральна комп'ютерна томографія. МСКТ цистоуретрографія, що забезпечує створення тривимірної моделі ураженої області - один з найбільш точних неінвазивних методів діагностики склерозу. Використовуючи МСКТ, можна точно визначити місце стриктури нижніх сечовевидних шляхів, вираженість склеротичних змін, товщину стінки везикально-уретрального переходу.
- Ендоскопія. Візуалізація ураженої області при уретроцистоскопії дає можливість не тільки виявити ділянку стріктури, а й оцінити стан слизової оболонки, ступінь рубцевих змін. При достатньому для проходження ендоскопа просвіті шийки оглядається порожнина сечового міхура. Обстеження може доповнюватися біопсією для гістологічного дослідження тканин.
Загальний аналіз сечі при склерозі сечовузирної шийки відіграє допоміжну роль, спрямований на виявлення можливих супутніх запальних процесів. Захворювання диференціюють з аденомою передміхурової залози, хибним ходом з сечовипускального каналу в сечовий міхур, передвузирем сечового міхура, склерозом простати, злоякісними і доброякісними пухлинами сечового міхура. За свідченнями лікар-уролог може призначити консультацію онколога, андролога.
Лікування склерозу шийки сечового міхура
Ефективна консервативна терапія захворювання не запропонована. Єдиний метод відновлення прохідності уретро-везикального сегмента - хірургічне вичерпування рубцевої тканини. Ефект від ліквідації стриктури за допомогою бужування тимчасовий, проведення цього втручання часто призводить до виникнення різних ускладнень.
На етапі передопераційної підготовки і в післяопераційному періоді пацієнту проводиться антибактеріальна терапія для профілактики інфекційних ускладнень. За наявності ознак запалення та больового синдрому можливе додаткове призначення нестероїдних протизапальних засобів. Для швидкого розвантаження сечовидільної системи при значній обструкції шийки попередньо може виконуватися відкрита або троакарна епіцидостомія.
Найбільш ефективним і найменш травматичним втручанням для відновлення нормального пасажу сечі є ТУР шийки сечового міхура. При трансуретральній резекції склерозовані тканини повністю видаляються лазерними або електрокоагуляційними ножами, що дозволяє усунути обструкцію. Відкриті інвазивні операції на сечовузирній шийці через травматичність і високий ризик ускладнень наразі практично не застосовуються.
Прогноз і профілактика
Ефективність хірургічного лікування склеротичної деформації сечовузирної шийки сягає 91%, однак при значному звуженні її просвіту зростає ризик післяопераційних рецидивів. Профілактика склерозу спрямована на адекватну своєчасну терапію урологічних захворювань, щадне виконання аденомектомії, інших втручань на простаті та сечовому міхурі. Для запобігання рецидиву обструкції після ТУР рекомендовано використання сучасних високоенергетичних генераторів, що працюють в режимі менш травматичного біполярного різання і коагуляції.
