Розрив легені - це порушення цілісності тканини легкого і плеври без пошкодження грудної клітини. Є важким, небезпечним для життя станом. Частіше виникає внаслідок поранення легкого відломками зламаних ребер. Рідше утворюється при різкому натягненні тканин в області кореня легені в момент удару або падіння з висоти. Супроводжується ціанозом і вираженою задишкою. Можливо кровохарканя і підшкірна емфізема. Діагноз виставляється на підставі рентгенографії. При периферичних розривах здійснюється пунктування і дренування, при пошкодженні кореня легені зазвичай потрібна операція.
Загальна інформація
Розрив легені - небезпечна травма, яка зазвичай виникає при пошкодженні легені і плеври фрагментами зламаних ребер. Ускладнюється пневмотораксом, гемотораксом і гемопневмотораксом різного ступеня вираженості. Практично завжди поєднується з переломами ребер, можливі також поєднання з переломом грудини, переломом ключиці, переломами кісток кінцівок, переломом тазу, переломом хребта, пошкодженням нирки, тупою травмою живота і ЧМТ. Лікування розривів легені здійснюють лікарі-травматологи та торакальні хірурги.
Розрив легені
Причини
Розрив легені частіше спостерігається при важких переломах ребер (множинних, подвійних, зі зміщенням відломків). В окремих випадках виявляється інший механізм пошкодження - частковий відрив легені від кореня внаслідок надмірного натягнення при різкому ударі або падінні. Патологія нерідко виявляється у складі поєднаної травми (політравми) при автодорожніх пригодах, падіннях з висоти, кримінальних інцидентах, промислових або природних катастрофах.
Патогенез
При переломах ребер розрив легені поєднується з пошкодженням вісцеральної плеври (внутрішнього листка плеври, що огортає тканину легені). При цьому париєтальний (зовнішній) листок плеври може пошкоджуватися або залишатися інтактним. Вираженість симптомів розриву легені безпосередньо залежить від глибини і локалізації поранення. Чим далі розташований розрив від кореня легені, тим менш важка клінічна картина спостерігається у пацієнтів. Це обумовлено тим, що при пораненні периферичних ділянок легкої порушується цілісність тільки дрібних судин і бронхів. Проте така травма може спричинити небезпечні для життя наслідки через формування пневмотораксу, повне спадання легені та розвиток гострої дихальної недостатності.
Часткові відриви легені біля кореня загрожують порушенням цілісності великих судин і бронхів. Пошкодження великих пайових бронхів супроводжується дуже швидким утворенням тотального пневмоторакса з повним спаданням легені, а кровотеча з сегментарних і субсегментарних артерій може не тільки викликати утворення значного гемоторакса, але і стати причиною гострої крововтрати з розвитком гіповолемічного шоку. Кровотечі з легеневої артерії, нижньої або верхньої підлоги вени в клінічній практиці практично не зустрічаються, оскільки через масивну крововтрати пацієнти зазвичай гинуть ще до прибуття швидкої допомоги.
Симптоми розриву легені
Клінічна картина залежить від локалізації, глибини і обширності рани в легеневій тканині, а також від наявності або відсутності пошкоджень великих бронхів і судин. Стан хворого зазвичай важкий і не відповідає стану пацієнтів з неускладненими переломами ребер. Хворий з розривом легені турбований, його пульс учащен. Відзначається ціаноз, виражена задишка, різкі болі на вдиху і болісний болісний кашель, нерідко - з домішкою крові.
Пошкоджена половина грудної клітини відстає або не бере участі в акті дихання. Пальпаторно може визначатися підшкірна емфізема. Дихання на боці поразки ослаблене, при тотальному пневмотораксі - не прослуховується. При перкусії над областю гемоторакса визначається тупий звук, над областю пневмоторакса звук зазвичай не тимпанічний і ненормально гучний. При наростанні гемоторакса або пневмотораксу стан пацієнта швидко погіршується.
Діагностика
Діагноз розрив легені встановлюється на підставі анамнезу, скарг, даних огляду та результатів рентгенографії. На рентгенограмах визначається колабіювання (спадання) легені, середостіння зміщене в здоровий бік. При гемотораксі легка проглядається на тлі затемнення, при пневмотораксі - на тлі просвітлення. При гемотораксі в нижніх відділах грудної клітини чітко визначається рівень рідини, що має вигляд горизонтальної межі (на відміну від нормальної картини, при якій візуалізується випуклий купол діафрагми, а під легким не виявляється інтенсивне гомогенне затемнення).
У випадках, коли в плевральній порожнині є спайки, що виникли внаслідок попередніх травм або захворювань, на рентгенограмах грудної клітини може виявлятися нетипова картина пневмо- і гемоторакса. Обмежений гемоторакс виглядає як локальне гомогенне затемнення з чіткими контурами і зазвичай локалізується в нижніх або середніх частках легенів. Обмежений спайками пневмоторакс може візуалізуватися як локальне просвітлення неправильної форми.
Лікування розриву легені
Всі пацієнти госпіталізуються у відділення травматології та ортопедії або грудної хірургії. Як правило, периферичні розриви легені вдається вилікувати без масштабного розтину грудної клітини, шляхом введення лікарських засобів і проведення різних маніпуляцій. Пацієнтам призначають кровоспинні препарати (хлористий кальцій), в деяких випадках з гемостатичною метою проводять переливання невеликих обсягів крові.
При гемотораксі і обмеженому пневмотораксі виконують повторні плевральні пункції, враховуючи локалізацію скупчення крові або повітря за даними рентгенографії легенів або рентгеноскопії. При поширеному або тотальному пневмотораксі накладають плевральний дренаж. При порушенні центральної гемодинаміки здійснюють серцево-судинну медикаментозну терапію: підшкірне введення 1% розчину мезатону і внутрішньовенне введення корглікону в ізотонічному розчині хлориду натрію. При необхідності проводять профілактику шоку: 10% розчин хлориду кальцію та аскорбінової кислоти внутрішньовенно, гідрокортизон внутрішньомишково, розчин глюкози внутрішньовенно крапельний.
Показанням до хірургічного втручання при розриві легені є погіршення стану пацієнта (посилення ціанозу, наростання задишки, поява ознак гіповолемічного шоку), незважаючи на проведення адекватних консервативних заходів. Операцію виконують в екстреному порядку під загальним наркозом. У більшості випадків використовують переднебоковий розріз з розсіченням одного або декількох реберних хрящів в безпосередній близькості від грудини. Розріз починають на рівні пошкодження, починаючи від середньої підмишкової лінії, продовжують по міжреберному проміжку і закінчують біля грудини.
У рану вводять ранорозширитель, видаляють кров, виявляють пошкоджені артерії і перев'язують їх протягом. Потім пальпують легеневу паренхіму, визначаючи пошкоджену ділянку. Подальша оперативна тактика залежить від локалізації (ближче до кореня або на периферії), тяжкості ушкодження (глибоке або поверхневе), наявності або відсутності поранень бронхів. При незначних руйнуваннях на рану легені накладають шви, застосовуючи тонкі шовкові нитки. При важких пораненнях і розмозженнях легеневої паренхіми виконують клиновидну резекцію частки легені.
В особливо важких випадках, при ранах, розташованих біля кореня легені в поєднанні з пошкодженням сегментарного бронха і судини, потрібна лобектомія (видалення частки легені). Якщо є можливість, в рідкісних випадках обмежуються перев'язкою судин і накладенням швів на бронх. Бронх огортають легеневою паренхімою і зшивають її, стежачи за тим, щоб не передавити просвіт бронха. Рану післяйно ушивають, у плевральну порожнину встановлюють дренаж. Протягом перших п'яти діб у плевральну порожнину вводять антибіотики.
У післяопераційному періоді хворому для полегшення дихання забезпечують напівсидяче положення, дають зволожений кисень, вводять антибіотики, знеболювальні та серцеві препарати. Після стабілізації стану починають дихальну гімнастику, проводять фізіотерапію. Регулярно здійснюють об'єктивне обстеження (оцінюють пульс, температуру, аускультативні та перкусійні дані), призначають повторні рентгеноскопії та рентгенографії грудної клітини для раннього виявлення можливих ускладнень.
