Гіперпролактинемічний гіпогонадізм

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм - нейроендокринний синдром, пов'язаний з надлишковою секрецією гормону пролактину передньою часткою гіпофізу і супроводжується поруч ендокринних і соматогенних розладів. Гіперпролактинемічний гіпогонадизм проявляється порушенням менструальної функції, патологічною галактореєю, гірсутизмом, безпліддям (у жінок), зниженням лібідо, еректильною дисфункцією, гінекомастією, безпліддям (у чоловіків). Діагностика заснована на багаторазовому визначенні рівня пролактину в крові; проведення медикаментозних проб, рентгенографії черепа, МРТ головного мозку, дослідження полів зору; обстеженні щитовидної залози та репродуктивної системи. При виборі тактики лікування гіперпролактинемічного гіпогонадизму враховується причина гіперпролактінемії: при пролактиномі - лікування хірургічне; в інших випадках проводиться медикаментозна терапія агоністами дофамінових рецепторів.

Загальна інформація

Гіперпролактинемічний гіпогонадізм - один з найбільш поширених видів гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції, що характеризується гіперпродукцією гормону пролактину. Ця патологія зустрічається у 0,5% жіночого і 0,07% чоловічого населення в загальній популяції. Гіперпролактинемічний гіпогонадизм виявляється у 70% жінок з безпліддям і 15-20% пацієнток з вторинною аменореєю. Найбільш часто захворювання діагностується у віці 20-40 років. Гіперпролактинемічний гіпогонадізм також відомий у літературі як синдром гіперпролактинемії, у жінок - синдром персистуючої галактореї-аменореї.

Між тим, гіперпролактинемія і гіперпролактинемічний гіпогонадізм не завжди синонімічні. Підвищення рівня пролактину в сироватці крові (гіперпролактинемія) може бути безсимптомним (біохімічним), фізіологічним (у період вагітності, лактації, новонародженості) і патологічним, що супроводжується розвитком гіперпролактинемічного гіпогонадизму. У медицині гіперпролактинемічний гіпогонадізм є предметом дослідження різних клінічних дисциплін: ендокринології, гінекології, андрології, сексології.

Гіперпролактинемічний гіпогонадізм

Причини

Гіперпролактинемічний гіпогонадізм може мати самостійне, первинне значення, поєднуватися з іншою патологією гіпоталамо-гіпофізарної системи або носити характер симптоматичних проявів. Як первинне захворювання, гіперпролактинемічний гіпогонадизм розвивається при аденомах гіпофіза (мікро- і макропролактиномі). Причини ідіопатичної гіперпролактинемії, що виникає за відсутності аденоми гіпофізу та інших видимих причин, невідомі.

При ураженні периферичних ендокринних залоз розвивається, так званий, симптоматичний гіперпролактинемічний гіпогонадізм, який може бути обумовлений прийомом лікарських препаратів, гіпоті реозом, синдромом полікістозних яєчників, хронічним простатитом, цирозом печінки, нирковою недостатністю тощо. Гіперпролактинемічний гіпогонадизм може поєднуватися з гормонально-неактивними аденомами, синдромом «порожнього» турецького сідла та іншими гіпоталамо-гіпофізарними порушеннями (краніофарингіомою, акромегалією, хворобою Іценко-Кушинга, лімфоцитарним гіпофізитом, хронічним

Патогенез

Ключовою ланкою в розвитку гіперпролактинемічного гіпогонадизму будь-якого генезу є зниження або відсутність блокуючого впливу дофаміну на продукцію пролактину гіпофізом. Це викликає спочатку гіперплазію пролактинсекретуючих клітин, а потім - формування мікропролактиноми гіпофізу. У разі симптоматичного гіперпролактинемічного гіпогонадизму стимуляторами блокади дофамінової трансмісії і гіперпролактинемії можуть виступати фармакопрепарати (антидепресанти, аміназін, оральні контрацептиви та ін.) і ендогенні гормони (мелатонін, серотонін, стероїди, тироліберин

Для гіперпролактинемічного гіпогонадізму характерний розвиток комплексу репродуктивних, сексуальних, метаболічних і емоційно-особистісних порушень.

Симптоми гіперпролактинемічного гіпогонадизму

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм у жінок

У жінок гіперпролактинемія інгібує циклічне вивільнення гонадоліберину, що, в свою чергу, супроводжується порушенням виділення лютеінезуючого і фоллікулостимулюючого гормонів, гіполютеїновою дисфункцією яєчників, гіпоестрогенією і гіперандрогенією. Екстрагенітальна дія пролактину сприяє посиленій трансформації вуглеводів у жири, що сприяє розвитку ожиріння.

При розвитку гіперпролактинемічного гіпогонадизму у дівчаток в допубертатному періоді відзначається гіпоплазія матки, малих статевих доль, клітора. У жінок дітородного віку відбувається порушення менструальної функції, вираженість якого варіює від олігоменореї до аменореї. Ановуляція супроводжується нейроендокринним безпліддям, з приводу якого пацієнтки тривало обстежуються і лікуються у гінеколога. Гіпоестрогенія тягне за собою зниження статевої активності, фрігідність, аноргазмію, сухість у вологищі, диспареунію.

Наявність патологічної галактореї при гіперпролактинемічному гіпогонадізмі виявляється у 70% жінок. При цьому кількість патологічного відокремлюваного з молочних залоз може бути різною - від одиничних крапель при надаванні - до рясного і спонтанного закінчення молокоподібного секрету. Типова макромастія, обумовлена жировою інволюцією молочної залози, що не відповідає віку. Патологічну галакторею при гіперпролактинемічному гіпогонадізмі слід диференціювати з фіброзно-кістозною мастопатією і раком молочної залози. У чверті пацієнток відзначається помірний гірсутизм, що виражається в надмірному зрості волосся на обличчі, в навколососковій області і вздовж білої лінії живота.

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм у чоловіків

У чоловіків під впливом стійкої гіперпролактинемії відбувається пригнічення секреції тестостерону, редукція його конверсії в дигідротестостерон в тканинах-мішенях з подальшим придушенням активності секреторних клітин яєчок і порушенням сперматогенезу. Тому при дослідженні спермограми у чоловіків з гіперпролактинемічним гіпогонадизмом виявляються олігозооспермія, астенозооспермія, некроспермія.

Гіперпролактинемія, що розвинулася у хлопчиків ще в дитячому віці, супроводжується затримкою статевого розвитку, недорозвиненням геніталій і вторинних чоловічих статевих ознак. У дорослих чоловіків при гіперпролактинемічному гіпогонадизмі відзначається регресія вторинних статевих ознак, зниження лібідо, імпотенція, гінекомастія, безпліддя, галакторея.

Інші прояви гіперпролактинемічного гіпогонадизму

Гіперпролактинемічний гіпогонадизм, обумовлений макроаденомою, супроводжується розвитком неврологічної симптоматики, метаболічними і психоемоційними порушеннями.

Так, зростання макроаденоми нерідко викликає компресію перехрестя зорових нервів, що призводить до обмеження полів зору або зниження гостроти зору. При поширенні аденоми в порожнину третього шлуночка мозку підвищується внутрішньочерепний тиск, розвивається гідроцефалія, набряк зорового нерва. У разі здавлення пролактинсекретуючої пухлиною ніжки і задньої частки гіпофізу розвивається нецукровий діабет; при поширенні аденоми на передню частку гіпофізу виникає гіпопітаризм. Проростання пухлиною дна турецького сідла може призвести до поширення аденоми в клиновидну пазуху і закінчення ліквора з носа (риноріше). При переході пухлини на печеристий синус можливий параліч окулярового, блокового, що відводить черепно-мозкових нервів. При пухлинному генезі гіперпролактинемічного гіпогонадизму пацієнтів нерідко турбують головні болі.

Крім пригнічення репродуктивної та статевої функцій, при гіперпролактинемічному гіпогонадізмі розвиваються обмінні захворювання - остеопороз, ожиріння, інсулінорезистентний цукровий діабет. Серед психоемоційних порушень при гіперпролактинемічному гіпогонадизмі можуть відзначатися безсоння, схильність до депресії, підвищена стомлюваність, погіршення пам'яті та ін.

Діагностика

Діагностичними завданнями при підозрі на гіперпролактинемічний гіпогонадізм є: виявлення гіперпролактинемії та встановлення її характеру (пухлинна, симптоматична, ідіопатична, медикаментозна).

Дослідження концентрації пролактину в сироватці крові виявляє його збільшення в десятки і навіть сотні разів. Гіперпролактинемія підтверджується при наявності збільшеного рівня пролактину не менше, ніж у трьох зразках крові. При рівні пролактину вище 200 нг/мл слід думати про макроаденом гіпофіза; менше 200 нг/мл - про мікроаденом або ідіопатичну гіперпролактинемію. Помірна гіперпролактинемія характерна для гіпотиреозу, прийому лікарських препаратів, захворювань органів малого тазу. Фармакодинамічні проби з метоклопрамідом, тироліберином не викликають значного збільшення рівня пролактину.

З метою функціонального обстеження щитовидної залози визначаються гормональні показники (T4 св., ТТГ), проводиться УЗД щитовидної залози. При підозрі на ураження нирок досліджуються клінічні аналізи крові і сечі, біохімічні показники (електроліти). З метою оцінки щільності кісткової тканини виконується денситометрія. Для визначення причин гіперпролактинемії (головним чином, виявлення аденом гіпофізу), проводиться рентгенографія черепа, КТ або МРТ головного мозку або гіпоталамо-гіпофізарної області.

Обстеження репродуктивної сфери при гіперпролактинемічному гіпогонадізмі передбачає проведення УЗД малого тазу, гінекологічного огляду (у жінок); УЗД мошонки і передміхурової залози, дослідження спермограми - у чоловіків. Визначається рівень статевих гормонів (тестостерону, естрадіолу, гонадотропінів - ЛГ, ФСГ). При наявності хіазмального синдрому необхідна консультація офтальмолога з візометрією, дослідженням очного дна і полів зору (периметрія), що дозволяє виключити атрофію зорового нерва, неврит зорового нерва, хориорітініт та ін патологію.

Лікування гіперпролактинемічного гіпогонадизму

Метод лікування гіперпролактинемічного гіпогонадизму залежить від обумовила його причини. При медикаментозній гіперпролактінемії потрібне зниження дози або скасування препаратів, що викликали порушення. У разі симптоматичної гіперпролактинемії, пов'язаної з гіпотиреозом, призначається лікування препаратами тиреоїдних гормонів.

Для придушення секреції пролактину показано призначення агоністів дофаміну (бромокриптина, каберголіна, L-ДОФА). Нормалізація рівня пролактину сприяє відновленню синтезу гонадотропних гормонів, менструального циклу, статевої активності та фертильності. У деяких випадках у чоловіків доцільно одночасне застосування хоріонічного гонадотропіну або андрогенів.

При пухлинах гіпофіза, що викликали розвиток гіперпролактинемічного гіпогонадізму, може проводитися дистанційна променева терапія, лікарська терапія дофаміноміметиками. При резистентних до консервативної терапії аденомах, особливо хіазмальної області, показана трансназальна транссфеноїдальна аденомектомія. Після подібних операції нерідко розвивається пангіпопитуітаризм, у зв'язку з чим потрібна замісна терапія гормонами (ХГЧ, тиреоідином та ін.).

Прогноз за гіперпролактинемічного гіпогонадізму

У більшості випадків гіперпролактинемічного гіпогонадизму терапія дофаміноміметиками дозволяє нормалізувати рівень пролактину, усунути симптоматику і відновити фертильність. Тривалі ремісії (понад 5 років) спостерігаються у 5-10% пацієнтів після припинення лікування. У третині випадків мимовільна ремісія у жінок розвивається після пологів або настання менопаузи.