Пошкодження легенів - травми легенів, що супроводжуються анатомічними або функціональними порушеннями. Пошкодження легенів різняться з етіології, тяжкості, клінічних проявів і наслідків. Типовими ознаками травм легені служать різкий біль у грудях, підшкірна емфізема, задишка, кровохарканя, легенева або внутрішньоплевральна кровотеча. Пошкодження легенів діагностуються за допомогою рентгенографії грудної клітини, томографії, бронхоскопії, плевральної пункції, діагностичної торакоскопії. Тактика усунення пошкоджень легенів варіює від консервативних заходів (блокади, фізіотерапія, ЛФК) до оперативного втручання (ушивання рани, резекція легені тощо).
Загальна інформація
Пошкодження легенів - порушення цілісності або функції легенів, викликане впливом механічних або фізичних факторів і супроводжується розладами дихання і кровообігу. Поширеність пошкоджень легенів надзвичайно велика, що пов'язано, насамперед, з великою частотою торакальної травми в структурі травматизму мирного часу. У цій групі травм високий рівень летальності, тривалої непрацездатності та інвалідності. Пошкодження легенів при травмах грудей зустрічаються в 80% випадків і в 2 рази частіше розпізнаються на розтинах, ніж за життя пацієнта. Проблема діагностики та лікувальної тактики при ушкодженнях легенів залишається складною та актуальною для травматології та торакальної хірургії.
Пошкодження легенів
Причини
Закриті пошкодження легенів можуть бути наслідком удару об тверду поверхню, здавлення грудної клітини, впливу вибухової хвилі. Найбільш частими обставинами, в яких люди отримують подібні травми, служать дорожньо-транспортні аварії, невдалі падіння на груди або спину, удари в груди тупими предметами, потрапляння під завал в результаті обвалень і т. д. Відкриті травми зазвичай пов'язані з проникаючими пораненнями грудної клітини ножем, стрілою, заточкою, військовою або мисливською зброєю, осколками снарядів.
Крім травматичних ушкоджень легенів, можливо їх ураження фізичними факторами, наприклад, іонізуючим випромінюванням. Променеві ушкодження легенів зазвичай виникають у пацієнтів, які отримують променеву терапію з приводу раку стравоходу, легенів, молочної залози. Ділянки ураження легеневої тканини в цьому випадку топографічно відповідають застосованим полям опромінення.
Причиною пошкоджень легенів можуть бути захворювання, що супроводжуються розривом ослабленої тканини легенів при кашлі або фізичному зусиллі. У деяких випадках травмуючим агентом виступають чужорідні тіла бронхів, які можуть викликати перфорацію бронхіальної стінки. Ще один вид пошкоджень, про який слід згадати особливо, це вентилятор-індуковане пошкодження легенів, що виникає у хворих, які перебувають на ІТЛ. Ці пошкодження можуть бути викликані токсичністю кисню, волюмотравмою, баротравмою, ателектотравмою, біотравою.
Класифікація
Загальноприйнято поділ всіх пошкоджень легенів на закриті (з відсутністю дефекту грудної стінки) і відкриті (з наявністю раневого отвору). Група закритих ушкоджень легенів включає в себе:
- забої легені (обмежені та великі)
- розриви легені (одиночні, множинні; лінійні, клаптикові, багатокутні)
- розмізження легені
Відкриті пошкодження легенів супроводжуються порушенням цілісності парієтальної, вісцеральної плеври і грудної клітини. За видом пораненої зброї вони діляться на колото-різані і вогнепальні. Поранення легенів можуть протікати із закритим, відкритим або клапаним пневмотораксом, з гемотораксом, з гемопневмотораксом, з розривом трахеї і бронхів, з емфіземою середостіння або без них. Пошкодження легенів можуть супроводжуватися переломом ребер та інших кісток груд серйозної клітини; бути ізольованими або поєднуватися з травмами живота, голови, кінцівок, тазу.
Для оцінки тяжкості ушкодження в легені прийнято виділяти безпечну, загрозливу і небезпечну зони. У поняття «безпечної зони» входить периферія легенів з дрібними судинами і бронхіолами (так званий «плáлегкого»). «Загрозливою» вважається центральна зона легені з розташованими в ній сегментарними бронхами і судинами. Небезпечною для травм є прикоренева зона і корінь легені, що включає бронхи першого-другого порядку і магістральні судини - пошкодження цієї зони легені призводить до розвитку напруженого пневмотораксу і профузної кровотечі.
Посттравматичний період, наступний за пошкодженням легенів, ділиться на гостру (першу добу), підостру (другу-третю добу), віддалену (четверту-п'яту добу) і пізню (починаючи з шостої доби і т. д.). Найбільша летальність відзначається в гострий і гострий періоди, тоді як віддалений і пізній періоди небезпечні розвитком інфекційних ускладнень.
Симптоми пошкоджень легенів
Закриті пошкодження легені
Забій, або контузія легені виникає при сильному ударі або здавленні грудної клітини за відсутності пошкодження вісцеральної плеври. Залежно від сили механічного впливу такі пошкодження можуть протікати з внутрішньолежними крововиливами різного обсягу, розривом бронхів і розмозженням легені.
Незначні забої нерідко залишаються нерозпізнаними; сильніші супроводжуються кровохарканням, болем при диханні, тахікардією, задишкою. При огляді часто виявляються гематоми м'яких тканин грудної стінки. У разі великої геморагічної інфільтрації легеневої тканини або розмізження легені виникають явища шоку, респіраторний дистрес-синдром. Ускладненнями забиття легені можуть стати посттравматична пневмонія, ателектаз, повітряні кісти легені. Гематоми в легеневій тканині зазвичай розсмоктуються протягом декількох тижнів, проте при їх інфікуванні можливе формування абсцесу легені.
До розриву легені належать травми, що супроводжуються пораненням легеневої паренхіми і вісцеральної плеври. «Супутниками» розриву легені служать пневмоторакс, гемоторакс, кашель з кров'янистою мокротою, підшкірна емфізема. На розрив бронха може вказувати шоковий стан пацієнта, підшкірна і медіастинальна емфізема, кровохарканя, напружений пневмоторакс, виражена дихальна недостатність.
Відкриті пошкодження легенів
Своєрідність клініки відкритих ушкодження легенів обумовлена кровотечею, пневмотораксом (закритим, відкритим, клапанним) і підшкірною емфіземою. Наслідком крововтрати служить блідість шкіри, холодний піт, тахікардія, падіння АД. Ознаки дихальної недостатності, викликані колапсом легені, включають утруднення дихання, синюшність, плевро-пульмональний шок. При відкритому пневмотораксі в процесі дихання повітря входить і виходить з плевральної порожнини з характерним «хлюпаючим» звуком.
Травматична емфізема розвивається в результаті інфільтрування повітрям навколораневої підшкірної клітковини. Вона розпізнається за характерним хрустом, що виникає при насуванні на шкіру, збільшенню обсягів м'яких тканин обличчя, шиї, грудної клітини, іноді всього тулуба. Особливо небезпечно проникнення повітря в клітковину середини, яке може викликати компресійний медіастинальний синдром, глибокі порушення дихання і кровообігу.
У пізньому періоді проникаючі поранення легені ускладнюються нагноєнням раневого каналу, бронхіальними свищами, емпіємою плеври, легеневим абсцесом, гангреною легені. Загибель хворих може статися від гострої крововтрати, асфіксії та інфекційних ускладнень.
Вентилятор-індуковані пошкодження легенів
Баротравма в інтубованих пацієнтів виникає внаслідок розриву тканин легенів або бронхів у процесі ІВЛ з високим тиском. Цей стан може супроводжуватися розвитком підшкірної емфіземи, пневмотораксу, колапсу легені, емфіземи середини, повітряної емболії та загрози життю хворого.
Механізм волюмотравми заснований не на розриві, а на перерозтягненні легеневої тканини, що тягне за собою підвищення проникливості альвеолярно-капілярних мембран з виникненням некардіогенного набряку легенів. Ателектотравма є результатом порушення евакуації бронхіального секрету, а також вторинних запальних процесів. Внаслідок зниження еластичних властивостей легенів на видиху відбувається колабування альвеол, а на вдиху - їх розлипання. Наслідками такого пошкодження легенів може стати альвеоліт, некротичний бронхіоліт та інші пневмопатії.
Біотравма являє собою пошкодження легенів, викликане посиленням продукції факторів системної запальної реакції. Біотравма може виникати при сепсисі, ДВС-синдромі, травматичному шоці, синдромі тривалого здавлення та інших важких станах. Викид зазначених речовин пошкоджує не тільки легкі, але стає причиною поліорганної недостатності.
Променеві ушкодження легенів
Променеві пошкодження легенів протікають за типом пневмонії (пульмоніту) з подальшим розвитком постпроменевого пневмофіброзу і пневмосклерозу. Залежно від терміну розвитку можуть бути ранніми (до 3-х місяців від початку променевого лікування) і пізніми (через 3 місяці і пізніше).
Променева пневмонія характеризується лихоманкою, слабкістю, експіраторним задишкою різного ступеня вираженості, кашлем. Типові скарги на біль у грудях, що виникає при форсованому вдиху. Променеві пошкодження легенів слід диференціювати з метастазами в легеню, бактеріальною пневмонією, грибковою пневмонією, туберкульозом.
Залежно від вираженості респіраторних порушень розрізняють 4 ступені тяжкості променевих ушкоджень легенів:
- турбує невеликий сухий кашель або задишка при навантаженні;
- турбує постійний надсадний кашель, для купірування якого потрібне застосування протикашльових препаратів; задишка виникає при незначному навантаженні;
- турбує виснажливий кашель, який не купується протикашльовими препаратами, задишка виражена в спокої, хворий потребує періодичної кисневої підтримки та застосування глюкокортикостероїдів;
- розвивається важка дихальна недостатність, що вимагає постійної кисневотерапії або ІВЛ.
Діагностика
На ймовірне пошкодження легені можуть вказувати зовнішні ознаки травми: наявність гематом, ран в області грудей, зовнішня кровотеча, підсмоктування повітря через раневий канал тощо. Фізикальні дані різняться в залежності від виду травми, проте найчастіше визначається ослаблення дихання на боці ураженої легені.
Для правильної оцінки характеру пошкоджень обов'язкова рентгенографія грудної клітини в двох проекціях. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити зміщення середостіння і колапс легені (при гемо- і пневмотораксі), плямисті осередкові тіні і ателектази (при забоях легені), пневматоцелі (при розриві дрібних бронхів), емфізему середостіння (при розриві великих бронхів) та інші характерні ознаки різних Якщо дозволяють стан пацієнта і технічні можливості, бажано уточнення рентгенівських даних за допомогою комп'ютерної томографії.
Проведення бронхоскопії особливо інформативне для виявлення та локалізації розриву бронхів, виявлення джерела кровотечі, чужорідного тіла тощо. При отриманні даних, що вказують на наявність повітря або крові в плевральній порожнині (за результатами рентгеноскопії легенів, УЗД плевральної порожнини) може виконуватися лікувально-діагностична плевральна пункція. При поєднаних травмах часто потрібні додаткові дослідження: оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, ребер, грудини, рентгеноскопія стравоходу з барієвою зважшю та ін.
У разі неуточненого характеру та обсягу пошкоджень легенів вдаються до діагностичної торакоскопії, медіастиноскопії або торакотомії. На етапі діагностики хворий з пошкодженням легенів повинен бути оглянутий торакальним хірургом і травматологом.
Лікування ушкоджень легенів
Тактичні підходи до лікування ушкоджень легенів залежать від виду і характеру травми, супутніх ушкоджень, тяжкості дихальних і гемодинамічних порушень. У всіх випадках необхідна госпіталізація пацієнтів до спеціалізованого відділення для проведення всебічного обстеження та динамічного спостереження. З метою усунення явищ дихальної недостатності хворим показана подача зволоженого кисню; при виражених розладах газообміну здійснюється перехід на ІВЛ. При необхідності проводиться протишокова терапія, заповнення крововтрати (переливання кровозамінників, гемотрансфузія).
При забоях легенів зазвичай обмежуються консервативним лікуванням: проводиться адекватне знеболювання (анальгетики, спирто-новокаїнові блокади), бронхоскопічна санація дихальних шляхів для видалення мокротиння і крові, рекомендується дихальна гімнастика. З метою профілактики нагноючих ускладнень призначається антибіотикотерапія. Для якнайшвидшого розсмоктування екхімозів і гематом використовуються фізіотерапевтичні методи впливу.
У разі пошкоджень легенів, що супроводжуються виникненням гемопневмотораксу, першочерговим завданням є аспірація повітря/крові та розправлення легкого за допомогою лікувального торакоцентезу або дренування плевральної порожнини. При пошкодженні бронхів і великих судин, збереженні колапсу легкого показана торакотомія з ревізією органів грудної порожнини. Подальший обсяг втручання залежить від характеру пошкоджень легені. Поверхневі рани, розташовані на периферії легені, можуть бути ушиті. У разі виявлення великої руйнування і розмозження тканини легені проводиться резекція в межах здорових тканин (клиновидна резекція, сегментектомія, лобектомія, пульмонектомія). При розрі уздовж бронхів можливе як реконструктивне втручання, так і резекційне.
Прогноз
Прогноз визначається характером пошкодження легеневої тканини, своєчасністю надання невідкладної допомоги та адекватністю подальшої терапії. У неускладнених випадках результат найчастіше сприятливий. Факторами, що обтяжують прогноз, є відкриті пошкодження легенів, поєднана травма, масивна крововтрата, інфекційні ускладнення.
