Ревматичний увііт - це аутоімунне ураження структур повеального тракту очного яблука. Загальними симптомами для всіх форм є гіперемія, кон'юнктивальна ін'єкція, болі, фотофобія і сльозотеча. Діагностика ревматичного увеита включає в себе зовнішній огляд, візометрію, тонометрію, біомікроскопію, офтальмоскопію, гоніоскопію. При передньому увіїті показано місцеве застосування мідріатиків, НПВС, глюкокортикостероїдів (ГК). Препаратами другої лінії є похідні аміносаліцилової кислоти. Під час ураження задніх відділів використовуються системні ГК та імуносупресори. Анти-ФНО терапія рекомендована за відсутності ефекту від базової терапії.
Загальна інформація
Ревматичний увііт - це гостре або хронічне захворювання в офтальмології, що характеризується запаленням повеального тракту у пацієнтів з активними аутоімунним процесом в анамнезі. У 20% випадків увіїт розвивається у віці 25-35 років на тлі ревматизму. У дітей патологію часто діагностують після досягнення 3 років, при цьому серозно-пластичний увііт частіше розвивається в ранньому і дошкільному віці. Хворіють переважно особи жіночої статі. Для захворювання характерний рецидивуючий перебіг. Рецидиви виникають у весняно-осінній період. Ревматичний увііт являє собою важливу медико-соціальну проблему, оскільки вражає молоде працездатне населення і в 30% випадків призводить до зниження гостроти зору з подальшою інвалідизацією.
Ревматичний увіит
Причини ревматичного увіїту
Причиною ревматичного увеита є імуновоспальне ураження судин очного яблука стрептококового генезу. Захворювання виникає частіше на тлі хронічного, рідше гострого перебігу хвороби Соколовського-Буйо. При цьому вражаються передні відділи повеального тракту, циліарне тіло або судинна оболонка. Можливе одночасне залучення до патологічного процесу всіх вищевказаних структур. Підвищують ризик розвитку даної патології зниження реактивності та резистентності організму, переохолодження. Провокуючими факторами рецидивів захворювання можуть бути часті ангіни. Вузликова форма ревматичного увеита, як правило, зустрічається у пацієнтів з артритом аутоімунного походження. Також дана патологія може бути одним з проявів таких системних захворювань, як серонегативний спондилоартрит, ювенільний хронічний артрит, хвороба Бехчета.
Симптоми ревматичного увіїту
Залежно від ураження того чи іншого відділу очного яблука розрізняють передній, задній, периферичний увіїт і панувеїт. Ревматичний увіїт протікає гостро або хронічно. Як правило, запальний процес характеризується переважанням ексудативного або транссудативного типу секреції. Ревматичний пластичний увіїт розвивається гостро, часто йому передує кон'юнктивіт. Пацієнт пред'являє скарги на відчуття чужорідного тіла в оці, печіння, підвищене відділення серозного вмісту, мідріаз. Через 3-4 дні приєднується циліарна ін'єкція. При цьому розширення зіниць змінюється їх звуженням. Через 2-3 дні після розвитку перших симптомів наростає больовий синдром в області очниці, сльозотеча і фотофобія. Хворі відзначають зміни в забарвленні райдужки, що викликано набряком, гіперемією і секрецією ексудату. У результаті утворення синехій існує високий ризик розвитку вторинної катаракти або глаукоми.
Клінічні прояви серозно-пластичного переднього ревматичного увіїта зберігаються тривалий час, але для цієї форми характерна легша течія. Пацієнти відзначають у себе незначну хворобливість і світлобоязнь, рідше ін'єкцію судин біля краю райдужки. Найбільш часте ускладнення - прошарок склоподібного тіла. При серозному варіанті захворювання має латентний перебіг без зовнішніх проявів запального процесу. Як правило, хронічний серозний увііт трансформується в серозно-пластичний і ускладнюється вторинною глаукомою або катарактою. Особливістю геморагічної форми ревматичного увеита є переважання ексудативного типу секреції над трансудатом. При цьому в ексудаті спостерігається домішка крові. У свою чергу при панувеїті в патологічний процес залучається ще й судинна оболонка. Клінічні симптоми периферичного ревматичного увіїта представлені появою «туману» або «мушок» перед очима.
Діагностика ревматичного увіїту
Діагностика ревматичного увеїту ґрунтується на анамнестичних даних, результатах зовнішнього огляду, візометрії, тонометрії, біомікроскопії, офтальмоскопії, гониоскопії. При зовнішньому огляді пацієнта з ревматичним пластичним увіитом визначається почервоніння та ін'єкція судин кон'юнктиви, незначне розширення зіниці, набряклість повік. Методом біомікроскопії візуалізуються пігментні та конусовидні синехії по краю зіниці, набряк рогівки та вичорченість її заднього відділу. Специфічним є симптом «решітки», утвореної складками десцеметової оболонки. У передніх відділах райдужки виявляються розширені судини. За допомогою щілинної лампи можна виявити звуження простору позаду кришталика, яскраво виражений феномен Тиндаля. При серозно-пластичній формі ревматичного увеїту візуалізуються невеликі округлі преципітати сірого кольору. На тривалий перебіг вказує зміна їх контуру з рівного на фестончастий.
При гоніоскопії визначається опалесціююча волога передньої камери ока, жовто-сірий ексудат. Проведення офтальмоскопії вказує на незначну гіперемію в зоні диска зорового нерва. Макроскопічне дослідження оптичного зрізу дозволяє виявити скупчення патологічних зважів у ретролентальному просторі та вітреальні прошарки. При вузликовій формі ревматичного увіита методом біомікроскопії можна діагностувати рожево-сірі вузлики, діаметр яких становить 1-3 мм. Після зникнення на зірочному поясі райдужки утворюються ділянки атрофії, які змінюються задніми синехіями.
При геморагічній формі ревматичного увіїту методом гоніоскопії виявляються скупчення ексудату темно-червоного кольору. Рідина також накопичується в кутку передньої камери, в області райдужки і зіниці. Після розсмоктування ексудату під час біомікроскопії візуалізуються задні синехії. Осередки помутніння при залученні в патологічний процес судинної оболонки визначаються в ході офтальмоскопії. Вони являють собою жовтуваті освіти з нечітким контуром. Старі вогнища мають біле забарвлення. Цей метод дозволяє виявити гіперемію диска зорового нерва. При периферичному ревматичному увіїті в ході проведення біомікроскопії можна виявити запальні зважі в склоподібному тілі і циліарний прошарок. Додатковими методами дослідження є візометрія, що дозволяє визначити ступінь зниження гостроти зору, і тонометрія, що проводиться для вимірювання ВГД у пацієнтів з підозрою на вторинну глаукому.
Лікування ревматичного захоплення
Тактика лікування ревматичного увеита залежить від вираженості клінічних проявів і локалізації патологічного процесу. Основний метод консервативної терапії гострого переднього ревматичного увеита - місцеве використання глюкокортикоїдів в краплях і ін'єкціях з циклоплегічними агентами. Також при цій формі показано закопування мідріатиків. При рецидивуючій течії (більше 3 рецидивів на рік або 2 за останні 3 місяці) рекомендовано призначення лікарських засобів з групи похідних аміносаліцилової кислоти.
Локальне застосування глюкокортикостероїдів у формі крапель при задньому ревматичному увіїті та панувеїті малоефективно. При монокулярному ураженні гормональні засоби слід вводити у вигляді ретро- або парабульбарних ін'єкцій. Даний спосіб введення забезпечує достатню концентрацію препарату в зоні запалення. При бінокулярному ревматичному увіїті задніх відділів проводиться системна терапія імуносупресорами, цитостатиками і глюкокортикоїдами. Анти-ФНО терапія показана за відсутності ефекту від усіх перерахованих вище методів лікування. Застосовувані препарати відносяться до біологічних агентів, які діють на фактор некрозу пухлини (ФНО ).
Прогноз і профілактика ревматичного увеита
Специфічних заходів з профілактики ревматичного увеита не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи зводяться до своєчасного лікування системних аутоімунних захворювань в анамнезі, нормалізації режиму сну і бадьорювання, корекції раціону. Всім пацієнтам слід 2 рази на рік проходити обстеження в офтальмолога з обов'язковим проведенням тонометрії, візометрії та біомікроскопії. Прогноз для життя і працездатності при своєчасній діагностиці та лікуванні сприятливий. Прогресування ревматичного увеїту, утворення великої кількості синехій і розвиток вторинних ускладнень (катаракта, глаукома) може призвести до повної втрати зору і подальшої інвалідизації пацієнта.
