Рак тіла матки

Рак тіла матки - злоякісне ураження ендометрія, що вистилає порожнину матки. Рак тіла матки проявляється кров'янистими виділеннями, водянистими білями зі статевих шляхів, болями, ацикличними або атиповими маточними кровотечами. Клінічне розпізнавання раку тіла матки проводять на основі даних гінекологічного дослідження, цитологічного аналізу аспіратів, УЗД, гістероскопії з роздільним діагностичним вискаблюванням, результатів гістології. Лікування раку тіла матки - комбіноване, що включає хірургічний (пангістеректомію), променевий, гормональний, хіміотерапевтичний компоненти.

Загальна інформація

Рак тіла матки займає перше місце серед злоякісних новоутворень жіночих статевих органів, а в структурі всієї жіночої онкопатології - проміжне місце між раком молочної залози і раком шийки матки. Тенденція до зростання захворюваності на рак ендометрія в гінекології частково пояснюється збільшенням загальної тривалості життя жінок і часу їх перебування в постменопаузі, а також стрімким наростанням частоти такої патології, як хронічна гіперестрогенія, ановуляція, безпліддя, міома матки, ендометріоз та ін. Частіше рак тіла матки розвивається у жінок перименопаузального і постменопаузального періоду (середній вік - 60-63 роки).

Рак тіла матки

Причини та етапи розвитку

В онкогінекології етіологія раку тіла матки розглядається з точки зору декількох гіпотез. Одна з них - гормональна, пов'язує виникнення раку тіла матки з проявами гіперестрогенії, ендокринних та обмінних порушень, що відзначається у 70% хворих. Гіперестрогенія характеризується ановуляторними циклами і кровотечами, безпліддям, пізньою менопаузою, пухлинними і гіперпластичними процесами в яєчниках і матці. Гормонозалежний рак тіла матки частіше зустрічається у пацієнток з ожирінням, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, фемінізуючими пухлинами яєчника, неодноразовими перериваннями вагітності, які отримують ЗГТ естрогенами, що мають обтяжену спадкову за раком яєчників, ендометрія

Фоновими захворюваннями для раку тіла матки служать гіперплазія ендометрія, поліпи матки. На тлі гіперестрогенії, як правило, розвивається високодиференційований рак тіла матки, що має повільний темп прогресування і метастазування, який в цілому протікає відносно сприятливо. Такий варіант раку ендометрія високочутливий до гестагенів.

Інша гіпотеза спирається на дані, що свідчать про відсутність ендокринно-обмінних порушень і розладів овуляції у 30% пацієнток з раком тіла матки. У цих випадках онкопатологія розвивається на тлі атрофічного процесу в ендометрії і загальної депресії імунітету; пухлина переважно низькодиференційована з високою здатністю метастазування і нечутливістю до препаратів гестагенового ряду. Клінічно даний варіант раку тіла матки протікає менш сприятливо.

Третя гіпотеза пов'язує розвиток неоплазії ендометрія з генетичними факторами.

У своєму розвитку раку тіла матки походить етапи:

• функціональних порушень (гіперестрогенії, ановуляції)
• морфологічних фонових змін (залізистокістозна гіперплазія ендометрія, поліпи)
• морфологічних передракових змін (атипічної гіперплазії та дисплазії)
• злоякісної неоплазії

Метастазування раку тіла матки відбувається за лімфогеним, гематогеним та імплантаційним способом. При лімфогенному варіанті вражаються пахові, підвздошні, парааортальні лімфовузли. У разі гематогенного метастазування відсіви пухлини виявляються в легенях, кістках, печінці. Імплантаційне поширення раку тіла матки можливе при проростанні пухлиною міометрія і периметрія, залученні вісцеральної черевики, великого сальника.

Класифікація раку тіла матки

Згідно з гістопатологічною класифікацією, серед форм раку тіла матки виділяють аденокарциному, мезонефроїдну (світлоклітинну) аденокарціному; плоскоклітинний, сірозний, залізопоскоклітинний, муцинозний і недифференційований рак.

За типом росту розрізняють рак ендометрія з екзофітним, ендофітним і змішаним (ендоекзофітним) зростанням. За ступенем диференціювання клітин рак тіла матки може бути високодиференційованим (G1), поміркованим (G2) і низькодиференційованим (G3). Найбільш часто рак тіла матки локалізується в області дна, рідше в області нижнього сегмента.

У клінічній онкології використовуються класифікації за стадіями (FIGO) і системою TNM, що дозволяють оцінити поширеність первинної пухлини (Т), ураження лімфовузлів (N) і наявність віддалених метастазів (М).

0 стадія (Tis) - преінвазивний рак тіла матки (in situ).

I стадія (T1) - пухлина не поширюється за межі тіла матки:

• IA (Т1а) - рак тіла матки інфільтрує менше 1/2 товщі ендометрія
• IB (T1b) - рак тіла матки інфільтрує половину товщі ендометрія
• IC (Т1с) - рак тіла матки інфільтрує боле1/2 товщі ендометрія

II стадія (T2) - пухлина переходить на шийку матки, але не поширюється за її межі:

• IIA (Т2а) - відзначається залученість ендоцервіксу
• IIB (T2b) - рак інвазує шийки

III стадія (T3) - характеризується місцевим або регіонарним поширенням пухлини:

• IIIA (T3a) - поширення або метастазування пухлини в яєчник або серозну оболонку; наявність атипових клітин в асцитичному випоті або промивних водах
• IIIB (T3b) - поширення або метастазування пухлини у вологі
• IIIC (N1) - метастазування раку тіла матки в тазові або парааортальні лімфовузли

IVA стадія (T4) - поширення пухлини на слизову товстого кишечника або сечового міхура.

IVB стадія (M1) - метастазування пухлини у віддалені лімфовузли та органи.

Симптоми раку тіла матки

При збереженій менструальній функції рак тіла матки може проявлятися тривалими рясними менструаціями, ациклічними нерегулярними кровотечами, у зв'язку з чим жінки можуть тривалий час помилково лікуватися з приводу дисфункції яєчників і безпліддя. У постменопаузі у пацієнток виникають кров'яні виділення мізерного або рясного характеру.

Крім кровотечі при раку тіла матки часто спостерігається лейкорея - рясні водянисті рідкі білі; у запущених випадках виділення можуть мати колір м'ясних помиїв або гнійний характер, їхній (гнилісний) запах. Пізнім симптомом раку тіла матки служать болі внизу живота, попереку і хрестце постійного або схваткоподібного характеру. Больовий синдром відзначається при залученні в онкопроцес серозної оболонки матки, здавленні параметральним інфільтратом нервових сплетінь.

При низхідному поширенні раку тіла матки в шийку можливий розвиток стеноза цервікального каналу і піометри. У разі здавлювання сечовика пухлинним інфільтратом виникає гідронефроз, що супроводжується болями в області попереку, уремією; при проростанні пухлини в сечовий міхур відзначається гематурія. При пухлинній інвазії прямої або сигмовідної кишки виникають запори, з'являється слиз і кров в калі. Поразка тазових органів нерідко супроводжується асцитом. При запущеному раку тіла матки нерідко розвивається метастатичний (вторинний) рак легенів, печінки.

Діагностика раку тіла матки

Завданням діагностичного етапу служить встановлення локалізації, стадії процесу, морфологічної структури та ступінь диференціювання пухлини. Гінекологічне дослідження дозволяє визначити збільшення розмірів матки, наявність інфільтрації раку параметральну і ректовагінальну клітковину, збільшені придатки.

Обов'язковим при раку тіла матки є цитологічне дослідження мазків цервікального каналу і вмісту аспіраційної біопсії з порожнини матки. Матеріал для гістологічного дослідження отримують за допомогою біопсії ендометрія мікрокюреткою або роздільного діагностичного вискаблювання в ході гістероскопії. УЗД малого тазу - важливий діагностичний скринінг-тест при раку тіла матки. При ультразвуковому скануванні визначаються розміри матки, її контури, структура міометрія, характер пухлинного росту, глибина інвазії пухлини, локалізація, метастатичні процеси в яєчниках і лімфовузлах малого тазу.

З метою візуальної оцінки поширеності раку тіла матки виконують діагностичну лапароскопію. Для виключення віддаленого метастазування раку тіла матки показано включення в обстеження УЗД органів черевної порожнини, рентгенографії грудної клітини, колоноскопії, цистоскопії, екскреторної урографії, КТ сечовидної системи і черевної порожнини. При діагностиці рак тіла матки необхідно диференціювати з поліпами ендометрія, гіперплазією ендометрія, аденоматозом, підслизовою міомою матки.

Лікування раку тіла матки

Варіант лікування при раку тіла матки визначається стадією онкопроцесу, супутнім фоном, патогенетичним варіантом пухлини. При раку тіла матки гінекологія застосовує методи хірургічного, променевого, гормонального, хіміотерапевтичного лікування.

Лікування початкового раку тіла матки може включати проведення абляції ендометрія - деструкції базального шару і частини міометрія, що підлягає міометрію. В інших операбельних випадках показана пангістеректомія, або розширене видалення матки з двосторонньою аднексектомією і лімфаденектомією. При формуванні піометри проводиться бужування цервікального каналу розширювачами Гегара і евакуація гною.

При інвазії міометрія і поширеності раку тіла матки в постопераційному періоді призначається променева терапія на область вологолища, малого тазу, зони регіонарного метастазування. У комплексну терапію раку тіла матки за показаннями включають хіміотерапію цисплатином, доксорубіцином, циклофосфамідом. З урахуванням чутливості пухлини до гормональної терапії призначаються курси лікування антиестрогенами, гестагенами, естрогенгестагенними засобами. При органозберігаючому лікуванні раку тіла матки (абляції ендометрія) в подальшому проводиться індукування овуляторного менструального циклу за допомогою комбінованих гормональних препаратів.

Прогноз при раку тіла матки

Подальший розвиток ситуації залежить від стадії раку тіла матки, віку пацієнтки, патогенетичного варіанту та диференціювання пухлини, наявності метастазування та упередження. Більш сприятливий прогноз відзначається у пацієнток до 50 років при гормонозалежному варіанті раку тіла матки і відсутності метастазів: 5-річна виживаність у цій групі сягає 90%. Найгірший прогноз відзначається у жінок старше 70 років з автономним варіантом раку тіла матки - у них 5-річний поріг виживаності не перевищує 60%. Виявлення метастатичного ураження лімфовузлів підвищує ймовірність прогресування раку ендометрія в 6 разів.

Всі пацієнтки з раком тіла матки знаходяться під динамічним контролем онкогінеколога і гінеколога-ендокринолога. У жінок, які перенесли органозберігаюче лікування з приводу раку тіла матки, після гормональної реабілітації та відновлення овуляторних циклів можливий наступ вагітності. Ведення вагітності у цих осіб вимагає врахування наявної гінекологічної ситуації. Після радикального лікування раку матки шляхом гістеректомії у пацієнток репродуктивного віку може розвиватися постгістеректомічний синдром.

Профілактика

Комплекс превентивних заходів включає усунення гіперестрогенії: контроль маси тіла та течії цукрового діабету, нормалізацію менструальної функції, грамотний підбір контрацепції, своєчасне оперативне видалення фемінізуючих пухлин тощо.

Вторинна профілактика раку тіла матки зводиться до своєчасного виявлення та проліковування фонової та передракової проліферативної патології, проведення регулярного онкоскринінгу для жінок, спостереження пацієнток груп ризику з раку ендометрія.