Променевий цистит

Променевий цистит - це реакція тканин сечового міхура на іонізуюче опромінення, що проводиться в рамках лікування злоякісних пухлин малого тазу. Симптоми залежать від отриманого променевого навантаження, варіюються від незначного дискомфорту при сечовипусканні, частих позивів і мікрогематурії до виражених болів, появи рецидивуючої кровотечі, що загрожує життю. Діагноз підтверджують за допомогою загального аналізу сечі, цистоскопії. Лікування ^ діаційного циститу визначається ступенем вираженості ураження, може бути консервативним або оперативним з виконанням цистектомії, вирішенням питання з відведенням сечі.

Загальна інформація

 Променевий цистит реєструють у 5-21% пацієнтів як ускладнення променевої терапії. Найбільш часто симптоми з'являються після лікування раку сечового міхура (18%), простати (14%), шийки матки (5%). Патологія розвивається в середньому через 32 тижні після лікування, у чоловіків частіше, ніж у жінок (2,8:1). Конформна променева терапія, брахітерапія пов'язані з меншою ймовірністю виникнення ^ діаційного циститу порівняно зі звичайною. Але навіть при такому лікуванні випадкове опромінення прилеглих тканин неминуче через проникнення новоутворення в навколишні органи або через близькість раку до сусідніх структур тазу.    

Променевий цистит

Причини

Під час променевої терапії відбувається передача енергії іонізуючого випромінювання молекулам пухлинних клітин і тканинам сусідніх органів, зокрема - сечовому міхуру, прямій кишці. В результаті альтерації порушується трофіка, кровопостачання, пізніше розвиваються фіброзно-склерозуючі зміни. Почесний діаційний цистит викликає проходження променевої терапії з приводу пухлин:

• передміхурової залози;
• вологолища, матки, її шийки, яєчників;
• сечового міхура;
• товстої, прямої кишки.

Певне значення мають локалізація новоутворення, стадія хвороби, щоденна та сумарна доза опромінення (кількість сеансів), тип променевої терапії. До чинників, що сприяють циститу, належать:

• загальне зниження імунної реактивності організму на тлі злоякісної новоутворення;
• виконане оперативне втручання, наприклад, трансуретральна резекція (ТУР) простати або стінки бульбашки з пухлиною;
• одночасне проходження хіміотерапії;
• урологічні захворювання: супутній запальний процес, цистолітиаз, дивертикули;
• патології, які схильні до поганого загоєння, локальної ішемії: СНІД, цукровий діабет, хвороби судин;
• ожиріння (ІМТ > 30 кг/м2);
• проведення гормонального лікування з приводу раку простати;
• хронічна нікотинова інтоксикація (^ 1 пачки на день).

Патогенез

Радіація взаємодіє з внутрішньоклітинною рідиною, в результаті вивільняються вільні радикали, що порушують синтез ДНК, що призводить до загибелі клітин. На тлі терапії пошкоджуються мембрани як ракових, так і здорових клітин, зміни зачіпають судини. Субендотеліальна проліферація, набряк поступово виснажують кровопостачання опроміненої зони. Неоваскуляризація, неадекватна регенерація провокують формування крихких поверхневих судин, відповідальних за макрогематурію при геморагічному циститі.

Відкладення колагену запускає процеси рубцювання, сприяє подальшій облітерації кровоносних судин, внаслідок чого розвивається гіпоксія, некроз. У сечовому міхурі на тлі ішемії слизової оболонки пошкоджується уротелій, що викликає підслизовий фіброз, оскільки субепітеліальні тканини піддаються їдкому впливу сечі. Освіта язв, ураження нервів, почесний фіброз забезпечують появу розгорнутої клінічної симптоматики.

Класифікація

 Променевий цистит може бути раннім, що виникає протягом 4 тижнів або 6-12 місяців після терапії, і пізнім, з появою симптомів через рік або пізніше. Виділяють гострий і хронічний перебіг ^ діаційного запалення. Фахівці у сфері онкоурології використовують у роботі спеціальну шкалу для оцінки ступеня вираженості змін сечового міхура, що зазнала променевого впливу: 

• 1 ступінь передбачає незначну епітеліальну атрофію і розширення судин, виявлення одиничних еритроцитів у сечі. Клінічні прояви частіше відсутні.
• 2 ступінь характеризується виявленням множинних телеангіектазій, епізодами макрогематурії. Сечовипускання учащено, з'являються скарги на недержание урини.
• 3 ступінь представлена видозміною судин по всій поверхні, формуванням мікроциста (зменшенням ємності органу), стійким нестриманням сечі, виснажливими позивами на сечовиділення до 40 епізодів на добу, включаючи ноктурію, що рецидивує макрогематурією.
• 4 ступінь при цистоскопії виявляються ділянки некротизації, ознаки тотального геморагічного циститу з ділянками петехій, ємність бульбашки при тугому наповненні менше 100 мл, відзначається повна втрата контролю над сечовиділенням, що вимагає допоміжних заходів (катетеризації або цистектомії). У сечі постійно присутня кров, білок, слущений епітелій.
• 5 ступінь найбільш несприятливий в прогностичному плані, гематурія призводить до розвитку загрозливої для життя анемії, формування свищів. Визначається максимально виражений больовий синдром, високий ризик летального результату.

Симптоми променевого циститу

Відразу або через кілька тижнів після одномоментного отримання значної дози радіації розвивається гострий запальний процес. Як правило, ранній цистит є самообмеженим, симптоми аналогічні гострому інфекційному запаленню, включають різи при частішому сечовипусканні і після, болі внизу живота, ургентні позиви на сечовиділення. Може бути кров у сечі, але більш типова мікрогематурія. Відзначається хороша відповідь на терапію.

Променевий цистит, що виник через кілька місяців або років після лікування, може проявлятися постійною дизурією, сильним болем, позивами до сечовипускання через кожні 10-15 хвилин через формування мікроциста, виділенням урини з кров'ю, стійкою інконтиненцією. Макрогематурія набуває рецидивуючого характеру, виявляється значна крововтрата. Підвищення температури свідчить про вторинне бактеріальне інфікування.

Ускладнення

Променевий цистит ускладнюється приєднанням інфекції з розвитком бактеріального запального процесу в нирках (пієлонефрит в 20%), прогресуючим зменшенням ємності або рубцевим зморщуванням органу і неоплазією (менше 2%), утворенням свища (2%), контрактури шийки (3-5%). При вираженому ^ діаційному запаленні виникає хронічний больовий синдром, що значно погіршує якість життя. 

 Кровотечі з видозмінених судин (геморагічний цистит в 3-5%) нерідко супроводжує анемія, іноді частота і вираженість кровотечі настільки значна, що потрібно проведення цистектомії, оскільки неодноразові коагуляції лише посилюють фіброзно-склеротичний процес. Гематурія може супроводжуватися утворенням згустків, які призводять до гострої затримки сечовипускання за рахунок гемотампонади уретри. 

Діагностика

 Проходження лікування з використанням іонізуючого опромінення з відтермінованою появою типових скарг - основний критерій, на підставі якого лікар-уролог виставляє попередній діагноз променевого циститу. Враховуючи те, що дані симптоми можуть свідчити про низку інших патологічних процесів, показано проходження поглибленого клініко-урологічного обстеження, яке включає: 

• Лабораторні аналізи. В ОАМ виявляють мікро- або макрогематурію, білок, епітелій, іноді бактерії, лейкоцити. Бакпосев виробляють для виключення інфекції сечовидних шляхів. Цитологія сечі обґрунтована при підозрі на рак сечового міхура. У результатах аналізу крові звертають увагу на гемоглобін, гематокрит, рівень тромбоцитів. Коагулограма дозволяє виключити порушення в роботі згортаючої системи.
• Інструментальну діагностику. Основним дослідженням є цистоскопія, яка дозволяє виключити інші причини скарг, наприклад, камінь або сечовузирну пухлину. Типова картина - множинні телеангіектазії на тлі набряклої слизової, на просунутій стадії - множинні ерозії. Інші методи візуалізації (МРТ, КТ, екскреторну урографію) призначають для виключення свищів, інших причин гематурії.
• Біопсію стінки міхура. Морфологічне дослідження проводять після отримання неоднозначних результатів УЗД, цистоскопії і КТ або МРТ при високій ймовірності пухлинного процесу. Перед виконанням біопсії враховують потенційний ризик кровотечі з поверхневих судин в результаті травматизації.

Диференціацію здійснюють між уроцистолітом, поширенням пухлини з малого тазу в бульбашку, прогресуванням раку, що супроводжується кровотечею, больовим синдромом. КТ і МРТ стають основними діагностичними процедурами в даній клінічній ситуації.

Лікування променевого циститу

 Терапевтичні заходи залежать від вираженості процесу, в кожному випадку визначаються індивідуально. Перший і другий ступені циститу після опромінення вимагають активної тактики тільки за наявності скарг. Цистектомія розглядається як крайній варіант для лікування постпроменевого циститу, виконується при безуспішності консервативної терапії. 

Медикаментозне лікування

Радіаційно-індукована гематурія може бути легкою або небезпечною для життя, у другому випадку вдаються до реанімаційних заходів, переливання компонентів крові. Перелік препаратів для лікування включає:

• антихолінергічні засоби;
• знеболюючі агенти;
• фібринолітики;
• ліки, що покращують кровообіг;
• альфа-1-адреноблокатори.

Інстиляції в сечовий міхур

Вливання розчинів - наступний етап лікування при неефективності пероральної терапії променевого циститу і налагодженої системи зрошення. Використовують такі препарати:

• Гіалуронова кислота. Мукополісахарид, присутній у сполучній та епітеліальній тканинах, інгібує утворення імунних комплексів, нейтралізує функції нейтрофілів при регуляції проліферації фібробластів, ендотеліальних клітин. Аналогічною дією володіє хондроітін-сульфат.
• Амінокапронова кислота. Стабілізує процес згортання крові шляхом фібринолізу.
• Формалін. 1% розчин є тканинним фіксатором, який денатурує поверхневий шар уротелію, забезпечуючи гемостаз. Лікування супроводжується сильним болем, що вимагає призначення анальгетиків. Високий ризик побічних ефектів.
• Солі алюмінію. 1% сульфат алюмінію-амонію або сульфат алюмінію-калію викликають облогу білка на поверхні клітин і в інтерстиційних просторах, що дозволяє припинити кровоточивість.
• Плацентарний екстракт. Ефективний в епітелізації ерозій, язв.

Хірургічне лікування

Якщо консервативна терапія і внутрішньопузирні інстиляції не можуть зупинити кровотечу, вдаються до різних ендоскопічних або чрескожних втручань. Цистоскопія з фульгурацією проблемних ділянок, евакуація кров'яного згустку, виконання електрокоагуляції є розумними кроками в подальшій тактиці. Види втручань при променевому циститі:

• Введення ботулінічного токсину А. Препарат вводиться в стінку сечового міхура за відсутності ефекту від антихолінергічних засобів. Лікування спрямоване на збільшення ємності міхура, зниження частоти сечовипускання, купірування ургентних позивів.
• Накладення чрескожного нефростомічного дренажу. Відведення сечі з ЧЛС нирок сприяє регенерації уротелію нижніх відділів сечового тракту. Через 3-6 місяців відновлюють анатомічно правильний відтік урини.
• Ендоскопічна склеротерапія. Введення склерозанту в кровоточуючі області ефективно не в 100% випадків, але у більшості пацієнтів з важковиліковним геморагічним циститом забезпечує зниження вираженості симптоматики, гемостаз.
• Емболізація судин. Допомагає зупинити кровотечу при рефрактерному діаційному геморагічному циститі.
• Паліативна цистектомія. Органоуносна операція показана при рецидивуючій гематурії при безуспішності всіх видів лікування, формуванні свища, мікроцисті (об'єм менше 200 мл) з виснажливими позивами на сечовипускання, стійкому больовому синдромі. Урину відводять шляхом створення кондуїту товстої кишки або виконання двосторонньої транскутанеостомії.

Фізіотерапія

 Гіпербарична киснева терапія (оксигенація) сприяє нормалізації ангіогенезу, мобілізації стовбурових клітин, зупинці кровотечі за рахунок активації процесів фібринолізу, роздільній здатності ішемії. Використовується як додатковий спосіб лікування променевого циститу. Проведення оксигенобаротерапії не має будь-яких несприятливих наслідків. 

Прогноз і профілактика

Променевий цистит, що розвинувся через 4-6 тижнів від початку сеансів ЛТ, має більш сприятливий прогноз. Поліпшення настає приблизно через 1,5 місяця, але у 5-20% процес переходить у стійку форму з рецидивуючими клінічними проявами через кілька місяців або навіть 10-20 років. Хронічні форми менш сприятливі.

Профілактика передбачає вибір типу променевої терапії з максимальним впливом на пухлину, але не на сусідні тканини, виконання інстиляцій на основі гіалуронової кислоти з превентивною метою, прийом рослинних діуретиків. Дослідження показали зменшення симптомів циститу при використанні добавок, що містять журавлинний екстракт.