Міжреберна невралгія - поразка міжреберних нервів, що супроводжується гострим больовим синдромом. Характеризується приступоподібним стріляючим або пекучим болем в одному або декількох міжребер'ях, що йде від хребетного стовпа до грудини. Діагностика базується на скаргах та об'єктивному огляді пацієнта, для виключення/виявлення патології хребта та внутрішніх органів проводиться додаткове обстеження із застосуванням рентгенографії, КТ, ендоскопії органів ЖКТ. Основними напрямками терапії є етіотропне, протизапальне, нейропротекторне і фізіотерапевтичне лікування.
Загальна інформація
Міжреберна невралгія - больовий синдром, пов'язаний з ураженням міжреберних нервів будь-якої етіології (внаслідок утиску, роздратування, інфекції, інтоксикації, переохолодження тощо). Міжреберна невралгія може виникати у людей різного віку, в тому числі і у дітей. Найчастіше вона відзначається у дорослих. Найбільш поширена міжреберна невралгія, обумовлена остеохондрозом хребта з корінцевим синдромом або міжхребцевою грижею грудного відділу, а також викликана опоясовуючим герпесом. У ряді випадків міжреберна невралгія виступає «сигналізатором» серйозних захворювань структур, що формують грудну клітку, або розташованих всередині неї органів (наприклад, плевриту, пухлин спинного мозку, грудної клітини і середостіння). Крім того, лівостороння міжреберна невралгія може імітувати серцеву патологію. У зв'язку з різноманітністю етіології невралгії міжреберних нервів ведення пацієнтів не обмежується рамками клінічної неврології, а часто вимагає участі суміжних фахівців - вертебрологів, кардіологів, онкологів, пульмонологів.
Анатомія міжреберних нервів
Міжреберні нерви є змішаними, містять у своєму складі рухові, сенсорні (чутливі) і симпатичні волокна. Вони беруть свій початок з передніх гілок спинномозкових корінців грудних сегментів спинного мозку. Всього налічується 12 пар міжреберних нервів. Кожен з нервів проходить у міжреберному проміжку нижче краю відповідного йому ребра. Нерви останньої пари (Th12) проходять під 12-ми ребрами і носять назву підреберні. На ділянці від виходу з хребетного каналу до реберних кутів міжреберні нерви покриває парієтальна плевра.
Міжреберні нерви іннервують м'язи і шкіру грудної клітини, передньої стінки живота, молочну залізу, реберно-діафрагмальну частину плеври, черевичку, вистилаючу передньо-бічну поверхню черевної порожнини. Чутливі гілки сусідніх міжреберних нервів гілляються і з'єднуються між собою, забезпечуючи перехресну іннервацію, при якій ділянка шкіри іннервується одним основним міжреберним нервом і частково вище і нижче лежачим нервом.
Міжреберна невралгія
Причини
Ураження міжреберних нервів може мати запальний характер і бути пов'язане з попереднім переохолодженням або інфекційним захворюванням. Найбільш поширеною невралгією інфекційної етіології є міжреберна невралгія при герпетичній інфекції, т. зв. опоясывающий герпес. У ряді випадків ураження нервів пов'язане з їх травмуванням при забоях і переломах ребер, інших ушкодженнях грудної клітини, травмах хребта. Невралгія може виникнути внаслідок здавлення нервів міжреберними м'язами або м'язами спини при розвитку м'язово-тонічних синдромів, пов'язаних з надмірним фізичним навантаженням, роботою з незручною позою, рефлекторною імпульсацією при наявності плевриту, хронічного вертеброгенного больового синдрому.
Різні захворювання хребта (грудний спондиліз, остеохондроз, міжхребцева грижа) часто обумовлюють роздратування або компресію міжреберних нервів у місці їх виходу з хребетного каналу. Крім цього, патологія міжреберних нервів буває пов'язана з дисфункцією реберно-хребетних суглобів при артрозі або посттравматичних змінах останніх. Факторами, схильними до розвитку невралгії міжреберних нервів, виступають деформації грудної клітини і викривлення хребта.
В окремих випадках міжреберна невралгія виникає в результаті компресії нервів зростаючою доброякісною пухлиною плеври, новоутворенням грудної стінки (хондромою, остеомою, рабдоміомою, липомою, хондросаркомою), аневризмою спадного відділу грудної аорти. Як і інші нервові стовбури, міжреберні нерви можуть вражатися при впливі на організм токсичних речовин, гіповітамінозі з недостатністю вітаміном групи В.
Симптоми міжреберної невралгії
Основним симптомом виступає раптовий односторонній пронизуючий гострий біль у грудній клітці (торакалгія), що йде по ходу міжребер'я і опоясує тулуб пацієнта. Хворі часто описують її як «простріл» або «проходження електричного струму». При цьому вони чітко вказують на поширення болю за міжребертям від хребта до грудини. На початку захворювання торакалгія може носити менш інтенсивний характер у вигляді покалювання, потім біль зазвичай посилюється, ставати нестерпним. Залежно від розташування ураженого нерва біль може іррадувати в лопатку, серце, епігастральну область. Больовий синдром часто супроводжується іншими симптомами (гіперемією або блідістю шкіри, локальним гіпергідрозом), обумовленими ураженням симпатичних волокон, що входять до складу міжреберного нерва.
Характерні повторювані больові пароксизми, тривалістю від декількох секунд до 2-3 хвилин. Під час нападу пацієнт завмирає і затримує дихання на вдиху, оскільки будь-які рухи, в тому числі і дихальна екскурсія грудної клітини, викликають посилення больових відчуттів. Побоюючись спровокувати новий больовий пароксизм, у міжприступний період пацієнти намагаються уникати різких поворотів тулуба, глибоких подихів, сміху, кашлю тощо. У період між больовими пароксизмами по ходу міжребер'я можуть відзначатися парестезії - суб'єктивні чутливі відчуття у вигляді лоскотання
При герпетичній інфекції міжреберна невралгія супроводжується шкірними висипаннями, що з'являються на 2-4-й день торакалгії. Висип локалізується на шкірі міжребер'я. Вона являє собою невеликі рожеві плями, які потім трансформуються у везикули, що підсихають з утворенням корочок. Типовий свербіж, що виникає ще до появи перших елементів висипу. Після дозволу захворювання на місці висипу залишається тимчасова гіперпігментація.
Діагностика міжреберної невралгії
Встановити наявність невралгії міжреберних нервів невролог може, ґрунтуючись на характерних скаргах і даних огляду. Звертає на себе увагу анталгічна поза пацієнта: прагнучи зменшити тиск на уражений міжреберний нерв, він нахиляє тулуб у здоровий бік. Пальпація в ураженому міжребер'ї провокує появу типового больового пароксизму, у нижнього краю відповідного ребра виявляються триггерні точки. При ураженні декількох міжреберних нервів в ході неврологічного огляду може визначатися зона зниження або випадання чутливості відповідної ділянки шкіри тулуба.
Важливе значення має клінічне диференціювання больового синдрому. Так, при локалізації болів в серцевій області, необхідно диференціювати їх від больового синдрому при серцево-судинних захворюваннях, в першу чергу від стенокардії. На відміну від останньої міжреберна невралгія не купується прийомом нітрогліцерину, провокується рухами в грудній клітці і пальпацією міжреберних проміжків. При стенокардії больовий напад носить стискаючий характер, провокується фізичним навантаженням і не пов'язаний з поворотами тулуба, чханням і т. п. З метою однозначного виключення ішемічної хвороби серця пацієнту проводиться ЕКГ, при необхідності показана консультація кардіолога.
При ураженні нижніх міжреберних нервів больовий синдром може імітувати захворювання шлунка (гастрит, виразкову хворобу шлунка) і підшлункової залози (гострий панкреатит). Для патології шлунка характерний більш тривалий і менш інтенсивний больовий пароксизм, зазвичай пов'язаний з прийомом їжі. При панкреатиті також спостерігаються опоясувні болі, але вони зазвичай носять двосторонній характер, пов'язані з їжею. З метою виключення патології органів ЖКТ можуть призначатися додаткові обстеження: визначення панкреатичних ферментів у крові, гастроскопія тощо. Якщо міжреберна невралгія виникає як симптом грудного радікуліту, то больові пароксизми протікають на тлі постійних тупих болів у спині, що зменшуються при розвантаженні хребта в горизонтальному положенні. Для аналізу стану хребта проводиться рентгенографія грудного відділу, при підозрі на міжхребцеву грижу - МРТ хребта.
Міжреберна невралгія може спостерігатися при деяких захворюваннях легенів (атипової пневмонії, плеврите, раку легені). Для виключення/виявлення подібної патології проводиться рентгенографія органів грудної клітини, а за наявності показань - комп'ютерна томографія.
Лікування міжреберної невралгії
Здійснюється комплексна терапія, спрямована на усунення причинної патології, купірування торакалгії, відновлення ураженого нерва. Однією з основних складових є протизапальна терапія (піроксикам, ібупрофен, диклофенак, німесулід). При вираженому больовому синдромі препарати вводяться внутрішньомишково, терапія доповнюється проведенням лікувальних міжреберних блокад з введенням місцевих анестетиків і глюкокортикостероїдів. Допоміжним засобом у купіруванні больового синдрому виступає призначення седативних препаратів, що дозволяють знизити больові відчуття за рахунок підвищення порогу збудливості нервової системи.
Етіотропна терапія залежить від генезу невралгії. Так, при опоясувному герпесі показані противірусні засоби (фамцикловір, ацикловір та ін.), антигістамінні фармпрепарати і місцеве застосування протигерпетичних мазей. При наявності м'язово-тонічного синдрому рекомендовані міорелаксанти (тизанідин, толперизона гідрохлорид). При компресії міжреберного нерва на виході з хребетного каналу внаслідок остеохондрозу і зміщення хребців може бути проведена м'яка мануальна терапія або витягнення хребта, спрямовані на зняття компресії. Якщо тиск нерва викликаний пухлиною, розглядається питання про хірургічне лікування.
Паралельно з етіотропною та протизапальною терапією проводиться нейротропне лікування. Для поліпшення функціонування ураженого нерва призначається внутрішньомишкове введення вітамінів групи В і аскорбінової кислоти. Медикаментозна терапія успішно доповнюється фізіотерапевтичними процедурами: ультраффонофорезом, магнітотерапією, УВЧ, рефлексотерапією. При опоясувному герпесі ефективно локальне УФО на область висипань.
Прогноз і профілактика міжреберної невралгії
В цілому, при адекватному лікуванні невралгія міжреберних нервів має сприятливий прогноз. У більшості пацієнтів відзначається повне одужання. У разі герпетичної етіології невралгії можливі її рецидиви. Якщо міжреберна невралгія носить стійкий характер і не піддається терапії, слід ретельно переглянути уявлення про її етіологію та обстежити пацієнта на предмет наявності грижі міжхребцевого диска або пухлинного процесу.
Заходами профілактики служить своєчасне лікування захворювань хребта, попередження його викривлень, адекватна терапія травм грудної клітини. Кращим захистом від герпетичної інфекції є високий рівень імунітету, який досягається здоровим способом життя, загартовуванням, помірними фізичними навантаженнями, активним відпочинком на природі.
