Прогресуюча м'язова дистрофія Дюшена - спадкована зчеплено з Х-хромосомою патологія м'язової системи, що проявляється в перші 3-5 років життя і характеризується швидко поширюється і посилюється м'язовою слабкістю. Спочатку вражаються м'язи тазового поясу і стегон, потім - порожні спини, поступово настає знедоленість. Міодистрофія супроводжується скелетними деформаціями і ураженням серця. Діагностика дистрофії Дюшена включає неврологічне і кардіологічне обстеження, визначення рівня КФК, електроміографію, консультацію генетика, ДНК-аналіз, біопсію м'язів. Лікування симптоматичне. У зв'язку зі слабкістю дихальної мускулатури на заключному етапі захворювання потрібно ІТЛ.
Загальна інформація
Прогресуюча м'язова дистрофія Дюшена - важка форма міодистрофії, що відрізняється раннім початком, швидким посилюванням м'язової слабкості, вираженими деформаціями скелета і ураженням серцевого м'яза. Вперше була описана французьким неврологом Дюшенном в 1853 році. Її поширеність становить 1 випадок на 4 тис. новонароджених хлопчиків. Патологія передається рецесивно зчеплено з Х-хромосомою. Хворіють хлопчики. Відомі випадки захворювання серед дівчаток, що пов'язано з каріотипом ХО, гонадотропним мозаїцизмом або наявністю аномалій у структурі хромосом. Міодистрофія Дюшенна характеризується початком в перші 3-5 років життя дитини, важким перебігом, що призводить до повної знедоленості і загибелі пацієнтів в середньому до віку 15-25 років.
Прогресуюча м'язова дистрофія Дюшена
Причини м'язової дистрофії Дюшенна
Розвиток м'язової дистрофії Дюшенна пов'язаний з наявністю мутації в 21-му локусі короткого плеча Х-хромосоми в гені, що кодує білок дистрофін. Близько 70% випадків хвороби викликані дефектним геном дистрофіну, отриманим від матері - носійки патологічної мутації. Решта 30% пов'язані з появою свіжих мутацій у яйцеклітинах матері. На відміну від міодистрофії Беккера, при дистрофії Дюшена генетичні аберації призводять до зрушення рамки зчитування ДНК і повного припинення синтезу дистрофіну, що і обумовлює більш важкий перебіг патології.
У нормі міоцит, що входить в сарколему, забезпечує її цілісність і стійкість до розтягнення, що виникає при скоротній активності м'язових волокон. Відсутність дистрофіну тягне за собою порушення цілісності сарколеми, руйнування міоцитів та їх заміщення жировою і сполучною тканиною. Клінічно цей процес виражається прогресуючим зниженням здатності м'язів до скорочення, втратою м'язової сили і тонусу, атрофією м'язів.
Симптоми м'язової дистрофії Дюшенна
Дебют міодистрофії Дюшена припадає на період від 1 до 5 років. Як правило, вже на 1-му році життя помітно деяке відставання моторного розвитку дитини. Відзначається затримка термінів початку сидіння, самостійного вставання і ходьби. Коли дитина починає ходити, вона відрізняється незграбністю і більшою, порівняно з однолітками, нестійкістю; часто спотикається.
М'язова слабкість виникає на 3-4-му роках життя. Спочатку вона виражається в патологічно підвищеній стомлюваності при ходьбі сходами або на довгі відстані. З часом стає помітною типова для міодистрофій качина походка. Звертають на себе увагу особливості поведінки дитини - щоразу, піднімаючись з положення сидячи навпочіпки, вона активно спирається руками об власне тіло, як би підіймаючись по ній як по лісенці (симптом Говерса).
М'язові атрофії починаються з м'язів стегон і тазового поясу. Для дистрофії Дюшена характерно їх швидке висхідне поширення на плечовий пояс, мускулатуру спини і проксимальних відділів рук. Внаслідок м'язових атрофій формується «осина» талія і відстоять від спини «криловидні» лопатки. Типовим симптомом виступає псевдогіпертрофія литкових м'язів. Спостерігається випадання сухожильних рефлексів: спочатку - колінних, потім - рефлексів з трицепсу і біцепса плеча. Ахіллові та карпорадіальні рефлекси можуть тривалий час бути збережені. З часом розвиваються ретракції сухожиль і м'язові контрактури.
Прогресуюча м'язова дистрофія Дюшена супроводжується порушеннями в кістково-суглобовій системі. Характерні викривлення хребта (кіфоз, посилений лордоз, сколіоз), деформації грудної клітини (кілевидна або сідловидна), деформації стоп. Серцево-судинні розлади обумовлені розвитком кардіоміопатії і включають аритмію, лабільність артеріального тиску, глухість тонів серця. У 50% хворих фіксуються нейроендокринні розлади - адіпозогенітальна дистрофія, синдром Іценко-Кушинга та ін. Близько 30% хворих страждає олігофренією, як правило, обмежується ступенем дебільності. Можуть відзначатися СДВГ, розлади за типом аутизму, дислексія, порушення короткострокової пам'яті.
Вже до 7-10-річного віку дистрофія Дюшенна призводить до виражених рухових обмежень. До 12 років хворі, як правило, втрачають здатність ходити, а до віку 15 років більшість пацієнтів повністю втрачають можливість самостійних рухів. Поширення дистрофічного процесу на дихальну мускулатуру призводить до прогресуючого падіння життєвої ємності легенів (ЖЕЛ) і, в кінцевому підсумку, неможливості здійснювати дихальні рухи.
Діагностика м'язової дистрофії Дюшенна
Встановити діагноз міодистрофії Дюшенна допомагає анамнез, неврологічне обстеження, результати електрофізіологічного тестування, визначення креатинфосфокінази (КФК) в біохімічному аналізі крові, морфологічне та імунохімічне дослідження зразків м'язової тканини, генетичне консультування та аналіз дннохімічного дослідження зразків м'язової тканини При цьому диференційну діагностику слід проводити з іншими міопатіями - метаболічною, запальною, міодистрофією Беккера, м'язовою дистрофією Дрейфуса, дистрофією Ерба-Рота, а також з поліневропатіями, поліміозитом, БАС.
Електронейро- і електроміографія визначають збереження проведення імпульсів по нервових волокнах, знижену амплітуду М-відповіді, що свідчить про первинно-м'язовий тип ураження. Характерним є 30-50-разовий підйом рівня креатинфосфокінази. На консультації генетика проводиться генеалогічне дослідження, що дозволяє виявити наявність випадків міодистрофії Дюшена в сім'ї хворого і визначити жінок, які є носіями мутантного гена дистрофіну. Діагностика ДНК дозволяє виявити аномалії в гені дистрофіну. Слід враховувати, що невиявлення мутації при ДНК-аналізі не говорить про її відсутність, оскільки пошук точкових мутацій зазвичай не входить в завдання аналізу через його велику тривалість і трудомісткість.
У випадках, коли є клінічна картина міодистрофії, а аналіз ДНК не виявив наявність мутації, показана біопсія м'язів. Морфологічне дослідження біоптату визначає різнокаліберність і некроз міоцитів, їх заміщення сполучними елементами. Імунохімічний аналіз говорить про повну відсутність дистрофіну в досліджуваних м'язових волокнах.
Додатково здійснюється обстеження кістково-м'язової та серцево-судинної систем - проводиться консультація ортопеда, рентгенографія хребта, оглядова рентгенографія ОГК, консультація кардіолога, ЕКГ, ехокардіографія. За показаннями рекомендується консультація ендокринолога, пульмонолога та ін. фахівців.
Лікування м'язової дистрофії Дюшенна
Терапія, що застосовується в клінічній практиці, поки включає лише необхідні симптоматичні заходи. Для поліпшення метаболізму м'язової тканини можливе призначення анаболічних стероїдів (метандієнону, нандролону деканоата), АТФ, актопротекторів (етилтиобензімідазола); для полегшення нервово-м'язової передачі - неостигміна. З метою мінімізувати освіту контрактур і продовжити рухову активність пацієнтів проводиться ЛФК, масаж, фізіотерапія.
Важливе значення має контроль дихальної функції та газового складу крові. При падінні ЖЕЛ до 40% рекомендована штучна вентиляція легенів в період сну. Надалі ІВЛ зростає пропорційно зниженню ЖЕЛ. На початку ІТЛ може здійснюватися за допомогою масочного апарату. Потім необхідна трахеостомія, і ІТЛ проводиться шляхом приєднання апарату до трахеостомічної трубки. Сучасні портативні апарати ІВЛ працюють на батареях і можуть бути закріплені на інвалідному візку.
Пошук ефективних способів лікування дистрофії Дюшена - завдання, над вирішенням якого працюють сьогодні фахівці в галузі неврології, біохімії, генної інженерії. З перспективних розробок у цьому напрямку можна виділити лікування стовбуровими клітинами, активацію гена утрофіна, що є найбільш близьким аналогом дистрофіну, технологію пропуску екзонів.
Прогноз і профілактика
З усіх форм міодистрофії дистрофія Дюшенна має найбільш несприятливий прогноз. Маніфестація захворювання в ранньому віці призводить до того, що до 15 років пацієнти стають повністю знедолені. Летальний результат неминучий. Найчастіше хворі не досягають 25-річного віку. Зазвичай смертельний результат обумовлений інтеркуррентними інфекціями, застійною пневмонією, серцевою або дихальною недостатністю.
Профілактичні заходи спрямовані на виявлення жінок-носійок аномального гена дистрофіну та попередження народження у них хворої дитини. У рамках профілактичних заходів проводяться консультації генетика для тих, хто планує вагітність подружніх пар, консультації вагітних і пренатальна ДНК-діагностика.
