Поверхнево-розповсюджувана меланома - найбільш часто зустрічається різновид меланоми. Зазвичай діагностується в молодому і середньому віці, частіше вражає шкіру тулуба і нижніх кінцівок. На початкових стадіях являє собою нерівномірно пігментовану пляму з чіткими кордонами, незначно піднесену над рівнем шкіри. У подальшому пухлина збільшується, стає бугристою і вилучається. На поверхні формуються ділянки некрозу. Пухлина утворює сателіти і дає метастази. Діагностується з урахуванням даних дерматоскопії, аналізу на онкомаркери і результатів післяопераційної біопсії. Лікування - операція, рентгенотерапія.
Загальна інформація
Поверхнево-розповсюджувана меланома становить близько 70% в загальній структурі меланом. Зазвичай розвивається на тлі пігментного невуса. Середній вік початку захворювання - 30-50 років. У 98% випадків вражає осіб, що належать до білої раси. Відзначається переважання хворих жіночої статі. У жінок новоутворення частіше виявляється в області нижніх кінцівок, у чоловіків - в зоні спини. У представників негроїдної раси обох статей поверхнево-розповсюджувана меланома зазвичай розвивається в області підошв.
Фази зростання аналогічні лентіго-меланомі і акрально-стрічтингійній меланомі. Спочатку пухлина росте горизонтально по поверхні шкіри (фаза горизонтального або радіального росту). На цьому етапі захворювання протікає відносно сприятливо, освіта вторинних вогнищ нехарактерна. Потім настає фаза вертикального росту, під час якої меланома проникає в тканини, що підлягають, і швидко дає метастази. При переході у фазу вертикального зростання прогноз значно погіршується. Лікування здійснюють фахівці у сфері онкології та дерматології.
Поверхнево-розповсюджувана меланома
Причини поверхнево-розповсюджуваної меланоми
Причини розвитку точно не з'ясовані. Неоплазії утворюються на тлі доброякісних пігментних утворень-попередників - диспластичного невуса або вродженого невоклітинного невуса. Приблизно у 10% хворих виявляється спадкова схильність (наявність меланом у родичів першої і другої лінії). Поверхнево-поширюваною меланомою частіше страждають блакитноокі блондини зі світлою шкірою. Виявляється зв'язок з надмірною інсоляцією, особливо значиму роль відіграють постійне тривале перебування на сонці (стійке прагнення досягти помітної засмаги) і повторні сонячні опіки, в тому числі - розділені значними часовими проміжками.
Найбільш важливими відмінними гістологічними ознаками поверхнево-розповсюджуваної меланоми є вид і закономірності поширення атипових клітин у фазі горизонтального зростання. Клітини неоплазії великі, цитоплазма рясна, в ній проглядаються гранули пігменту. Ядра також великі, з нерівною мембраною та еозинофільними ядришками. Клітини виявляються у всіх шарах епідермісу до сосочкового шару дерми. У дермі визначається лімфоцитарна інфільтрація.
У фазі вертикального зростання гістологічна картина поверхнево-розповсюджуваної меланоми зазнає певних змін. Атипові меланоцити спочатку інфільтрують сосочковий і ретикулярний шари дерми, а потім проникають у тканини, що підлягають. За своїм зовнішнім виглядом клітини новоутворення наближаються до епітеліоїдних. Кількість пігменту в цитоплазмі зменшується. Інфільтрація стає менш вираженою і виявляється за периферією новоутворення.
Симптоми поверхнево-розповсюджуваної меланоми
На ранніх стадіях меланому являє собою коричневате пляма нерівномірного забарвлення з чорними і рожевато-сірими вкрапленнями. Переважне забарвлення плями визначається зонами скупчень атипових меланоцитів. Клітини в роговому шарі забарвлюють неоплазію в чорний колір, клітини на рівні базальної мембрани - в коричневий. Пляма трохи височіє над рівнем шкіри. Краї плями чіткі, рівні, неправильної форми. По периферії проглядається ободок гіперемії.
Тривалість фази горизонтального зростання поверхнево-розповсюджуваної меланоми коливається від декількох місяців до декількох років. Протягом цього часу пухлина стає більш щільною, її поверхня чорніє і набуває глянцевий блиск. У деяких пацієнтів виявляються новоутворення з депігментованим центром і щільними чорними краями. Плоска пляма поступово перетворюється на більш випуклий вузол. Шкіра в області вузла витончується, новоутворення легко кровоточить. На поверхні меланоми виникають вилучення та осередки некрозу.
Навколо неоплазії з'являються сателіти, які свідчать про місцеве поширення онкологічного процесу. Лімфогенне метастазування поверхнево-розповсюджуваної меланоми супроводжується збільшенням регіонарних лімфовузлів. Можлива поява гематогенних вогнищ у легенях, печінці, кістках, головному мозку, нирках і наднирках. При віддалених метастазах можуть виявлятися порушення з боку уражених органів. На заключних стадіях відзначаються виражена слабкість, підвищення температури і значне зменшення маси тіла.
Діагностика поверхнево-розповсюджуваної меланоми
Діагностика ґрунтується на анамнезі, результаті аналізу крові на онкомаркери і візуальних ознаках поверхнево-поширюваної меланоми, що виявляються при проведенні дерматоскопії. На користь меланоми свідчать асиметрія плями, нерівні краї, неоднорідність забарвлення і діаметр понад 6 мм. При цьому враховують, що жодна з перерахованих характеристик не є абсолютним підтвердженням злоякісності процесу. При постановці попереднього діагнозу також беруть до уваги піднесення новоутворення над поверхнею шкіри, зміну розмірів, форми і забарвлення плями протягом останніх декількох місяців або років.
Передопераційну біопсію при поверхнево-поширюваних меланомах дерматоонкологи не проводять через збільшення ймовірності метастазування. Диференційний діагноз здійснюють з іншими видами меланоми, хворобою Педжета і диспластичним невусом. Остаточний діагноз виставляють на підставі даних гістологічного дослідження віддаленої пухлини. Для виявлення лімфогенних метастазів виконують УЗД і біопсію лімфовузлів. Наявність гематогенних метастазів підтверджують даними сцинтиграфії кісток скелета, рентгенографії грудної клітини, УЗД черевної порожнини та інших досліджень.
Лікування і прогноз поверхнево-розповсюджуваної меланоми
Лікування оперативне. Неоплазію вичерпуються разом з 0,5-2 см оточуючих здорових тканин. Проводять термінове гістологічне дослідження для виявлення злоякісних клітин по краю розрізу. За наявності ознак поширення меланоми до зони розрізу обсяг операції розширюють. У ряді випадків також застосовують комбіновану терапію, що являє собою поєднання близькофокусної рентгенотерапії та хірургічного втручання. При поверхнево-поширюваній меланомі з ураженням лімфовузлів проводять тотальну регіонарну лімфаденектомію. За наявності одиночних віддалених метастазів і метастазів, що становлять безпосередню небезпеку для життя пацієнта, здійснюють оперативне видалення вторинних вогнищ.
При неможливості радикального лікування призначають паліативну терапію. Наприклад, при множинному метастазуванні в кістці проводять системну радіонуклідну терапію, яке, незважаючи на низьку чутливість поверхнево-розповсюджуваної меланоми до даного виду терапії, дозволяє значно знизити інтенсивність больового синдрому. Паліативне лікування може включати в себе як променеву терапію, так і хіміотерапію, яка в ряді випадків дозволяє домогтися зменшення розміру вторинних вогнищ, збільшити тривалість і поліпшити якість життя пацієнтів.
Прогноз залежить від фази зростання, товщини і поширеності поверхнево-розповсюджуваної меланоми. Середній рівень летальності при даному захворюванні становить 31%. Ймовірність лімфогенного метастазування коливається від 5% у фазі горизонтального зростання до 35-75% у фазі вертикального зростання. Товщина новоутворення менш ніж 1,5 мм вважається прогностично сприятливою. При товщині неоплазії 1,5-3,5 мм прогноз оцінюють, як сумнівний, при товщині більше 3,5 мм - як поганий. Профілактика рецидивів передбачає щоквартальні огляди, пальпацію лімфовузлів та інструментальні дослідження (рентгенографію, УЗД, МРТ) в перші 2 роки після хірургічного видалення поверхнево-розповсюджуваної меланоми. У наступні 3 роки перераховані заходи проводять раз на 6 місяців.
