Панкреонекроз - деструктивне захворювання підшлункової залози, що є ускладненням гострого панкреатиту і призводить до розвитку поліорганної недостатності. До проявів панкреонекрозу відносять гострий опоясувний біль у животі, наполегливу блювоту, тахікардію та енцефалопатію. Лабораторна діагностика передбачає визначення рівня альфа-амілази; інструментальна - проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини, УЗД, КТ і МРТ підшлункової залози, РХПГ, діагностичної лапароскопії. Лікування включає консервативні заходи (пригнічення протеолітичних ферментів, відновлення відтоку соків підшлункової залози, дезінтоксикацію та знеболювання) і оперативне втручання.
Загальна інформація
Панкреонекроз є найбільш важким ускладненням панкреатиту, вражає в основному молодих працездатних людей, становить 1% всіх випадків гострого живота. В основі патогенезу панкреонекрозу лежить збій механізмів внутрішнього захисту підшлункової залози від руйнуючої дії панкреатичних ферментів.
Останнім часом у Росії збільшується кількість гострих панкреатитів - ця патологія виходить на друге місце після гострого апендициту в хірургічних стаціонарах. Також зростає і кількість деструктивних форм панкреатиту, зокрема панкреонекрозу - до 20-25%. У різних клініках летальність при деструкції підшлункової залози досягає 30-80%. Провідний спосіб зниження летальності при некрозі підшлункової залози - своєчасна діагностика, госпіталізація і ранній початок патогенетичного лікування.
Панкреонекроз
Причини панкреонекрозу
Причинами розвитку, як панкреатиту, так і панкреонекрозу, зазвичай є порушення дієти та епізодичний прийом алкоголю. Дослідження в галузі гастроентерології показали, що панкреонекрозами зазвичай страждають люди, не схильні до постійного вживання алкоголю. Тим не менш, у переважній більшості випадків початку панкреонекрозу передує епізод вживання спиртного у великих кількостях. У пацієнтів, які страждають хронічним алкоголізмом, практично завжди розвивається хронічний панкреатит, який рідко ускладнюється панкреонекрозом. Перші ознаки захворювання можуть з'явитися через годинник або добу після дії провокуючих факторів.
Патогенез
В основі патогенезу панкреонекрозу лежить порушення місцевих захисних механізмів підшлункової залози. Рясний прийом їжі та алкоголю призводить до значного посилення зовнішньої секреції, перерозтягнення протоків підшлункової залози, порушення відтоку панкреатичних соків. Підвищення внутрішньопротокового тиску провокує набряк паренхіми, руйнування ацинусів підшлункової залози, передчасну активацію протеолітичних ферментів, які і призводять до масивного некрозу тканини залози (самопереварювання).
Активація ліпази викликає некроз жирових клітин, еластази - руйнування судинної стінки. Активовані ферменти і продукти розпаду тканин, завдяки впливу еластази, потрапляють у кровотік, надаючи токсичну дію на всі органи і тканини. Насамперед страждають печінка, нирки, серце, головний мозок.
Класифікація
Залежно від того, які пошкоджувальні механізми лідирують в патогенезі, виділяють жирову, геморагічну і змішану форми панкреонекрозу.
- Жирова форма. Якщо переважає підвищення активності ліпази, відбувається руйнування жирової тканини підшлункової залози. Ліпаза потрапляє за межі панкреатичної капсули, викликаючи появу вогнищ некрозу у великому і малому сальнику, листках черевики, брижийці, внутрішніх органах. Жирова форма панкреонекрозу зазвичай закінчується розвитком важкого хімічного асептичного перитоніту, поліорганної недостатності.
- Геморагічна форма. У разі ж переважання мікроциркуляторних порушень розвивається спазм судин підшлункової залози, що призводить до швидкого наростання набряку паренхіми. Протягом декількох годин або днів токсемія поступово призводить до парезу судинної стінки, розширення судин і уповільнення кровотоку в тканинах залози. Все це сприяє підвищеному тромбоутворенню, а в подальшому - розвитку ішемічного некрозу. Активація еластази викликає руйнування судинної стінки спочатку в товщі підшлункової залози, потім і в інших органах. Зрештою це веде до геморагічного просочування панкреас, крововиливів у внутрішні органи і забрюшинну клітковину. Ознакою геморагічного панкреонекрозу є випот у черевну порожнину з домішкою крові.
- Змішана форма. Якщо активність еластази і ліпази знаходяться приблизно на одному рівні, розвивається змішана форма панкреонекрозу. У цьому випадку явища жирового некрозу і геморагічної імбібіції виражені однакові. При панкреонекрозі також значно підвищується рівень альфа-амілази, проте в патогенезі цей факт не грає ніякої ролі. Вимірювання рівня амілази має тільки клінічне значення.
Симптоми панкреонекрозу
Розвиток клініки панкреонекрозу відбувається в три етапи. Цьому стану може передувати гнійний панкреатит, гострий алкогольний панкреатит, біліарний панкреатит, геморагічний панкреатит. На першому етапі активне розмноження бактерій у підшлунковій залозі викликає виражену токсинемію і посилення панкреатичної ферментативної активності. Пацієнта турбують лихоманка, блювота, нестійкість стільця. На другому етапі захворювання відбувається гнійне і ферментативне розплавлення тканин залози з формуванням однієї або декількох каверн. На останній стадії запальний процес поширюється на навколишні тканини, призводячи до поліорганної недостатності і смерті хворого.
Захворювання має гострий початок, зазвичай пацієнти чітко пов'язують появу перших симптомів з похибками в дієті і прийомом алкоголю. Близько 70% хворих надходять до стаціонару в стані сильного алкогольного сп'яніння, що говорить про дуже швидкий розвиток патологічних змін у підшлунковій залозі.
Першим симптомом зазвичай виступає гострий опоясувний біль, що іррадує в ліву половину живота і попереку, ліве плече. Безбольових форм панкреонекрозу не буває. Між вираженістю больового синдрому і тяжкістю некрозу підшлункової залози існує пряма залежність. Поширення деструктивних змін на нервові закінчення призводить до поступового зменшення больового синдрому, в поєднанні з інтоксикацією це є поганою прогностичною ознакою.
Через деякий час після появи болю розвивається неприборкана блювота, не пов'язана з прийомом їжі і не приносить полегшення. У блювотних масах міститься жовч, згустки крові. Через блювоту розвивається дегідратація, що проявляється сухістю шкіри і слизових, мова обкладена, поступово знижується темп діурезу. Розвивається метеоризм кишківника, перистальтика ослаблена, відзначається затримка газів і стільця. Інтоксикація і дегідратація супроводжуються лихоманкою.
Токсемія, коливання рівня глюкози в крові, гіперферментемія призводять до ураження головного мозку і розвитку енцефалопатії, яка виражається сплутаністю свідомості, збудженням, дезорієнтацією, аж до розвитку коми (приблизно у третини пацієнтів).
Прогресування запального процесу призводить до значного збільшення підшлункової залози в розмірах, формування інфільтрату в черевній порожнині. Вже до п'ятої доби від початку захворювання інфільтрат можна не тільки пропальпувати, а й побачити неозброєним оком. У проекції підшлункової залози з'являється гіперестезія шкіри.
Ускладнення
Зазначені патологічні зрушення в організмі призводять до формування поліорганної недостатності на тлі важкого токсичного гепатиту, нефриту, кардиту, дихальних порушень. Панкреонекроз може ускладнюватися шоком, перитонітом, абсцесом черевної порожнини, шлунково-кишковими кровотечами.
З місцевих ускладнень часто зустрічаються абсцес, кіста або помилкова кіста підшлункової залози, ферментна недостатність, фіброз підшлункової залози, флегмона забрюшинної клітковини, виразки ЖКТ, тромбоз воротної і мезентеріальних вен.
Діагностика
Огляд пацієнта повинен здійснюватися спільно гастроентерологом, хірургом, реаніматологом. Наявність панкреонекрозу передбачає крайню тяжкість стану пацієнта, тому у всіх випадках рекомендується госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. У відділенні проводиться постійне визначення ферментів підшлункової залози в крові і сечі. Поганою прогностичною ознакою є прогресуюче зростання рівня амілази або різкий стрибок даного показника.
При фізикальному огляді відзначається здуття живота, на бічних поверхнях передньої черевної стінки і попереку з'являються синюшні плями (прояв внутрішніх гематом, крововиливів у м'які тканини). Шкірні покриви землисто-бліді або жовтяничні, мармурові, холодні. Тахікардія, артеріальна гіпотонія, учащене поверхневе дихання є ознакою важкої інтоксикації. Діагноз підтверджується за допомогою:
- Рентгенодіагностики. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини дозволяє виявити непрямі ознаки запального процесу. Введення контрастної речовини може дати можливість візуалізувати фістули підшлункової залози. Досліджувати стан протоків підшлункової залози, виявити причину застою панкреатичного соку дозволяє ретроградна холангіопанкреатографія.
- УЗД-діагностики. Ультрасонографія підшлункової залози і жовчних шляхів вказує на наявність каменів у жовчевиводних протоках, збільшення і зміну структури залози, анехогенні вогнища некрозу в порожнині живота.
- Томографічної діагностики. Більш детально візуалізувати патологічні зміни можна за допомогою МРТ підшлункової залози, МРПХГ, комп'ютерної томографії.
- Діагностичної операції. У складних випадках проводиться діагностична лапароскопія - найбільш точний спосіб візуалізації та постановки діагнозу, оцінки стану підшлункової залози та навколишніх тканин і органів.
Диференційний діагноз проводять з кишковою непрохідністю, гострими запальними захворюваннями апендиксу, жовчного міхура, жовчною колікою, перфорацією порожнього органу, тромбозом мезентеріальних судин, інфарктом міокарда, розривом аневризми черевної аорти.
КТ ВБП. Панкреонекроз. Дифузний набряк і порушення структури підшлункової залози, відсутність накопичення контрасту в її паренхімі.
Лікування панкреонекрозу
Консервативна терапія
Лікування панкреонекрозу починають із забезпечення повного спокою запаленій підшлунковій залозі. Виключаються фізичні навантаження, ентеральне харчування, може призначатися промивання шлунка прохолодними розчинами. Основними напрямками лікування є знеболювання, знешкодження протеолітичних ферментів, дезінтоксикаційна терапія.
- Аналгезія. Адекватне знеболювання включає введення анальгетиків (при необхідності - наркотичних), спазмолітиків, розсічення капсули підшлункової залози, новокаїнові блокади. Зменшення набряку залози під впливом діуретиків призводить до згасання больового синдрому (оскільки веде до ослаблення натягнення панкреатичної капсули).
- Інфузійна терапія. Дезінтоксикація проводиться великою кількістю інфузійних розчинів під контролем діурезу. В інфузійний розчин додають апротинін. Обов'язково призначаються антигістамінні препарати.
- Антибіотикотерапія. З метою профілактики гнійних ускладнень проводиться антибактеріальна терапія антибіотиками широкого спектру дії. Симптоматичне лікування включає в себе протишокові заходи, відновлення функції інших органів і систем.
Хірургічне лікування
Практично у всіх випадках розвитку панкреонекрозу потрібно проведення хірургічного лікування для відновлення відтоку панкреатичних соків, видалення некротичних мас (некректомія підшлункової залози). У перші п'ять діб від початку патологічного процесу проводити оперативне втручання не рекомендується, оскільки в ці терміни ще неможливо оцінити рівень некрозу, зате підвищується ризик вторинного інфікування і післяопераційних ускладнень.
На етапі гнійного запалення в черевній порожнині можуть використовуватися різноманітні методики (пункційні, лапароскопічні, лапаротомні) відновлення відтоку з протоків підшлункової залози; усунення некротичних мас, запального та геморагічного ексудату; зупинки внутрішньобрюшної кровотечі. Для поліпшення стану внутрішніх органів може знадобитися дренування черевної порожнини.
Прогноз і профілактика
Складання прогнозу для пацієнтів з панкреонекрозом є дуже складним завданням, оскільки залежить від багатьох обставин. Значно погіршується прогноз при наявності одного або декількох з таких факторів: вік понад п'ятдесяти п'яти років, лейкоцитоз понад 16х109/л, гіперглікемія, гіпокальціємія, метаболічний ацидоз, артеріальна гіпотензія, підвищення рівня сечовини, ЛДГ і АСТ, значні втрати рідини з кровоносного русла в тканині. Наявність семи із зазначених критеріїв забезпечує 100% летальність пацієнта. Профілактика панкреонекрозу полягає у своєчасному зверненні за медичною допомогою, ранньому початку лікування, в тому числі і хірургічного.
