Післяперодові інфекції

Післяпологові інфекції - група захворювань інфекційної етіології, що розвиваються протягом 6-ти тижнів після пологів і безпосередньо пов'язаних з ними. Включають локальні раневі інфекції, інфекції органів малого тазу, генералізовані септичні інфекції. У діагностиці післяпологових інфекцій першорядне значення має час їх розвитку і зв'язок з пологами, картина периферичної крові, дані гінекологічного огляду, УЗД, бактеріологічного дослідження. Лікування післяпологових інфекцій включає антибіотикотерапію, імуностимулюючу та інфузійну терапію, екстракорпоральну детоксикацію, санацію первинного вогнища та ін.

Загальна інформація

Післяпологові (пуерперальні) інфекції - гнійно-запальні захворювання, патогенетично обумовлені вагітністю та пологами. Включають в себе раневі інфекції (післяпологові виразки, ендометрит), інфекції, обмежені порожниною малого тазу (метрит, параметрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт, метротромбофлебіт тощо), розлиті інфекції (перитоніт, прогресуючий тромбофлебіт) і ін. Часові рамки, протягом яких можуть розвиватися дані ускладнення - від моменту виділення последу до закінчення шостого тижня післяпологового періоду. Пурперальні захворювання інфекційної етіології зустрічаються у 2-10% пологів. Септичні ускладнення відіграють провідну роль у структурі материнської смертності, що ставить їх у низку пріоритетних проблем акушерства і гінекології.

Післяперодові інфекції

Причини післяперодових інфекцій

Виникнення післяпологових інфекцій обумовлено проникненням мікробних агентів через раневі поверхні, що утворилися в результаті пологів. Вхідними воротами можуть виступати розриви проміжності, вологолища і шийки матки; внутрішня поверхня матки (плацентарний майданчик), післяопераційний рубець при кесаревому перерізі. При цьому збудники можуть потрапити на раневу поверхню як ззовні (з інструментарію, рук і одягу персоналу, операційної білизни, предметів догляду тощо), так і з ендогенних вогнищ в результаті активації власної умовно-патогенної флори.

Етіологічна структура післяпологових інфекцій досить динамічна і варіабельна. З умовно-патогенних мікроорганізмів переважають аеробні бактерії (ентерококи, кишкова паличка, стафілококи, стрептококи групи В, клебсієлла, протей), проте досить часто зустрічаються і анаероби (фузобактерії, бактероїди, пептострептококи, пептококки Велика значимість специфічних збудників - хламідій, мікоплазм, грибів, гонококів, трихомонад. Особливістю післяпологових інфекцій є їх поліетіологічність: більш ніж у 80% спостережень висіваються мікробні асоціації, які володіють більшою патогенністю і стійкістю до антибіотикотерапії.

Ризик розвитку післяпологових інфекцій суттєво підвищено у жінок з патологією вагітності (анемія, токсикоз) та пологів (раннє відходження вод, слабка родова діяльність, пролонговані пологи, кровотеча, затримка частин плаценти, лохіометра та ін.), екстрагенітальною патологією (туберкульоз, ожиріння, сах. Ендогенними факторами, що спонукають до мікробного обсіменіння родових шляхів, можуть служити вульвовагініти, кольпіти, цервіцити, пієлонефрит, тонзиліт, синусити біля пологовиці. При інфікуванні високовірулентною флорою або значному зниженні імунних механізмів біля батьківщини інфекція може поширюватися за межі первинного вогнища гематогенним, лімфогенним, інтраканалікулярним, периневральним шляхом.

Класифікація післяперодових інфекцій

На підставі анатомо-топографічного та клінічного підходу виділяють 4 етапи прогресування післяпологової інфекції (автори - С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

• 1-й етап - місцева інфекція, що не поширюється за область раневої поверхні (післяпологова виразка проміжності, вологолища і стінки матки, нагноєння швів, нагноєння гематом, післяпологовий ендометрит)
• 2-й етап - післяпологова інфекція, що виходить за межі раневої поверхні, але обмежена порожниною малого тазу (метроендометрит, аднексит, параметрить, метротромбофлебіт, обмежений тазовий тромбофлебіт, пельвіоперитоніт)
• 3-й етап - розлита післяпологова інфекція (перитоніт, прогресуючий тромбофлебіт)
• 4-й етап - генералізована септична інфекція (сепсис, інфекційно-токсичний шок).

Як окрему форму післяпологової інфекції виділяють лактаційний мастит. Тяжкість інфекційних ускладнень після пологів залежить від вірулентності мікрофлори і реактивності макроорганізму, тому перебіг захворювань варіює від легких і стертих форм до важких і летальних випадків.

Симптоми післяпологових інфекцій

Післяпологова виразка утворюється в результаті інфікування саден, тріщин і розривів шкіри проміжності, слизової вологаїща і шийки матки. У клінічній картині даного післяпологового ускладнення переважають місцеві симптоми, загальний стан зазвичай не порушується, температура не перевищує субфебрильних цифр. Родильниця скаржиться на болі в області швів, іноді свербіння і дизурічні явища. При огляді родових шляхів виявляється виразка з чіткими кордонами, локальний набряк і запальна гіперемія. На дні виразки визначається сірувато-жовтий наліт, ділянки некрозу, слизово-гнійне відокремлюване. Виразковий дефект легко кровоточить при контакті.

Післяпологовий ендометрит (метроендометрит) серед інших післяпологових інфекцій зустрічається найбільш часто - в 36-59% випадків. Розрізняють класичну, стерту, абортивну форми і метроендометрит після кесаревого перерізу. У типовому (класичному) варіанті післяпологовий ендометрит маніфестує на 3-5 добу після пологів з підвищення температури до 38-39 ° С і озноба. Місцево відзначається субінволюція матки, її хворобливість при пальпації, каламутні гноевидні виділення з цервікального каналу зі зловонним запахом. Абортивна форма післяпологової інфекції розвивається на 2-4 добу, проте зазнає швидкого зворотного розвитку у зв'язку з початком терапії. Для стертої течії післяпологового ендометриту типово пізніше початок (5-8 добу), затяжне або хвилеподібне протікання, менш виражена симптоматика. Клінічна маніфестація ендометриту після родорозв'язку шляхом кесаревого перерізу припадає на 1-5 добу; патологія протікає із загальними та місцевими проявами.

Післяпологовий параметрит розвивається на 10-12 день при переході інфекції на параметрій - навколоматочну клітковину. Типова клініка включає озноб, фебрильну лихоманку, яка триває 7-10 днів, інтоксикацію. Родильницю турбують болі в підвздошній області на боці запалення, які поступово наростають, іррадіюють в попереку і хрестець. Через кілька днів від початку післяпологової інфекції в області бічної поверхні матки пальпується болісний інфільтрат спочатку м'якуватої, а потім щільної консистенції, спаяний з маткою. Результатами післяпологового параметрита може бути розсмоктування інфільтрату або його нагноєння з формуванням абсцесу. Мимовільний розтин гнійника може статися у вологолищі, сечовий міхур, матку, пряму кишку, черевну порожнину.

Післяпологові тромбофлебіти можуть зачіпати поверхневі і глибокі вени. В останньому випадку можливий розвиток метротромбофлебіту, тромбофлебіту вен нижніх кінцівок і вен тазу. Зазвичай проявляються протягом 2-3 тижнів після пологів. Клінічними провісниками післяпологових ускладнень даного типу служать тривала лихоманка; стійке ступінь рідне почастішання пульсу; болі в ногах при русі та насуві на м'які тканини; набряки в області щиколоток, гомілки або стегна; ціаноз нижніх кінцівок. На розвиток метротромбофлебіту вказує тахікардія до 100 уд./хв., субінволюція матки, тривалі кров'яні виділення, пальпація болючих тяжів по бічних поверхнях матки. Тромбофлебіт вен тазу небезпечний розвитком ілеофеморального венозного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії.

Післяпологовий пельвіоперитоніт, або запалення черевики малого тазу, розвивається на 3-4 день після пологів. Маніфестація гостра: температура тіла швидко наростає до 39-40 ° С, з'являються різкі болі внизу живота. Може виникати блювота, метеоризм, болюча дефекація. Передня черевна стінка напружена, матка збільшена. Післяпологова інфекція дозволяється розсмоктуванням інфільтрату в малому тазу або утворенням абсцесу дугласового простору.

Клініка розлитої і генералізованої післяпологової інфекції (перитоніту, сепсису) не відрізняється від такої при інфекційних захворюваннях іншої етіології. Лактаційний мастит докладно розглянуто в розділі «Хвороби молочних залоз».

Діагностика післяперодових інфекцій

Факторами, що вказують на розвиток післяпологових інфекцій, служать ознаки інфекційно-гнійного запалення в області родової рани або органів малого тазу, а також загальні септичні реакції, що виникли в ранній період після пологів (до 6-8 тижнів). Такі ускладнення, як післяпологова виразка, нагноєння швів або гематоми діагностуються на підставі візуального огляду родових шляхів. Запідозрити післяпологові інфекції органів малого тазу гінекологу дозволяє вологе дослідження. У цих випадках зазвичай виявляється уповільнене скорочення матки, її хворобливість, пастозність навколоматочного простору, інфільтрати в малому тазу, каламутні зловонні виділення зі статевих шляхів.

Додаткові дані отримують при проведенні гінекологічного УЗД. У разі підозри на тромбофлебіт показана допплерографія органів малого тазу, УЗДГ вен нижніх кінцівок. При післяпологовому ендометріті інформативна гістероскопія; при гнійному параметрі - пункція заднього зводу вологолища. За показаннями застосовують променеві способи діагностики: флебографію, гістерографію, радіоізотопне дослідження.

Для всіх клінічних форм післяпологової інфекції характерна зміна картини периферичної крові: значний лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням вліво, різке збільшення СОЕ. З метою ідентифікації інфекційних агентів проводиться бакпосів відокремлюваного статевих шляхів і вмісту матки. Гістологічне дослідження останку може вказувати на ознаки запалення і, отже, високу ймовірність розвитку післяпологових інфекцій. Важливу роль у плануванні терапії та оцінці тяжкості перебігу ускладнень має дослідження біохімії крові, КЩС, електролітів крові, коагулограми.

Лікування післяперодових інфекцій

Весь комплекс лікувальних заходів при післяпологових інфекціях ділиться на місцеві та загальні. Постільний режим і прикладання льоду до живота допомагає зупинити подальше поширення інфекції з порожнини тазу.

Локальні процедури включають обробку ран антисептиками, перев'язки, мазеві аплікації, зняття швів і розкриття рани при її нагноєнні, видалення некротизованих тканин, місцеве застосування протеолітичних ферментів. При післяпологовому ендометриті може знадобитися проведення кюретажу або вакуум-аспірації порожнини матки (при затримці в ній плацентарної тканини та інших патологічних включень), розширення цервікального каналу, аспіраційно-промивне дренування. При формуванні абсцесу параметрія проводиться його розтин через вологилище або шляхом лапаротомії і дренування навколоматочної клітковини.

Місцеві заходи при післяпологових інфекціях проводяться на тлі інтенсивної загальної терапії. В першу чергу, підбираються антибактеріальні засоби, активні щодо всіх виділених збудників (пеніциліни широкого спектру дії, цефалоспорини, аміноглікозиди та інші), які вводяться внутрішньомишково або внутрішньовенно в поєднанні в метронідазолом. На час лікування доцільно перервати грудне вигодовування. З метою дезінтоксикації та усунення водно-сольового дисбалансу використовуються інфузії колоїдних, білкових, сольових розчинів. Можливе проведення екстракорпоральної детоксикації: гемосорбції, лімфосорбції, плазмафереза.

При післяпологових інфекціях стафілококової етіології з метою підвищення специфічної імунологічної реактивності застосовується антистафілококовий гамма-глобулін, стафілококовий анатоксин, антистафілококова плазма. З метою профілактики тромбозів призначають ^ агулянти, тромболітики, антиагреганти під контролем коагулограми. У комплексі медикаментозної терапії широко використовуються антигістамінні препарати, вітаміни, глюкокортикоїди. На етапі реабілітації призначають лазеротерапію, місцеве УФО, УВЧ-терапію, ультразвук, електростимуляцію матки, бальнеотерапію та інші методи фізіотерапевтичного впливу.

В окремих випадках може знадобитися хірургічна допомога - видалення матки (гістеректомія) при її гнійному розплавленні; тромбектомія, емболектомія або флебектомія - при тромбофлебітах.

Прогноз і профілактика

При раневих інфекціях та інфекціях, обмежених областю малого тазу, прогноз задовільний. Своєчасна та адекватна терапія дозволяє зупинити подальше прогресування післяпологових інфекцій. Однак у віддаленому періоді прогноз щодо репродуктивної функції може бути варіабельним. Найбільш важкі наслідки для здоров'я і життя батьківщини тягнуть за собою розлитий перитоніт, сепсис і септичний шок.

Профілактика післяпологових інфекцій забезпечується суворим і неухильним дотриманням санітарно-гігієнічного режиму в родопомічних установах, правил асептики та антисептики, особистої гігієни персоналу. Важливе значення має санація ендогенної інфекції на етапі планування вагітності.