Підтікання навколоплідних вод - патологічний стан, спричинений високим розривом плодних оболонок або утворенням у них мікротріщин. Виявляється постійним виділенням невеликої кількості водянистої амніотичної рідини. Для діагностики застосовується огляд з дзеркалами, амніотести, амніоцентез з безпечним барвником, дослідження вологоліщного мазка під мікроскопом, трансабдомінальне УЗД. Акушерська тактика визначається терміном вагітності, станом матері і плоду, наявністю ускладнень. При вичікувальному веденні призначають антибіотики, глюкокортикоїди, токолітики. Активна тактика передбачає переривання вагітності або індукцію родової діяльності.
Загальна інформація
Пошкодження плодного яйця з незначним підтіканням вод спостерігається майже в половині випадків передчасного розриву амніону. За даними різних авторів, такий патологічний стан виникає в 2-5% вагітностей і є причиною майже 10% випадків перинатальної смертності. У зв'язку з мінімальними клінічними проявами підтікання часто не виявляють вчасно, що істотно підвищує ризик інфекційних та інших ускладнень. Саме розрив оболонок провокує передчасні пологи, є основною причиною недоношеності, гіпоплазії легенів і сепсису плоду - трьох ключових факторів, що підвищують ризик смерті новонародженого. Використання сучасних методів діагностики та раціональне ведення вагітних з пошкодженими плодними оболонками дозволяє суттєво покращити прогноз для матері та дитини.
Підтікання навколоплодних вод
Причини підтікання навколоплідних вод
Постійне виділення незначної кількості амніотичної рідини спостерігається при порушенні цілісності оболонок плоду. На відміну від рясного передчасного вилиття навколоплідних вод в результаті розриву нижнього полюса плодного яйця, підтікання зазвичай виникає при так званому високому бічному надриві або утворенні мікротріщин. Існує кілька груп причин, що призводять до пошкодження амніотичної оболонки:
- Інфекційні процеси. Мимовільний розрив оболонок плоду частіше спостерігається у вагітних, страждаючих ендометритом, кольпитом, цервіцитом, аднекситом. Міцність амніону істотно знижується при хоріоамніоніті.
- Порушення в маточно-плацентарній системі. Ймовірність пошкодження амніотичного мішка збільшується при наявності дворогої або подвоєної матки, ІЦН, плацентарної недостатності, оболонковому кріпленні або передчасному відшаруванні плаценти.
- Ятрогенні дії. Підтікання вод може стати результатом багаторазових бімануальних досліджень, трансвагінальних УЗД, амніоцентезу, біопсії хоріону і зміцнення шийки матки швами при ІЦН.
- Плодні фактори. Стінки амніотичної бульбашки відчувають підвищений тиск при багатоплідній вагітності, гідроцефалії плоду, аномаліях його положення і вставлення належної частини.
- Патологія оболонок. Надмірне розтягнення амніону виникає при багатоводії, викликаному первинною і вторинною гіперпродукцією навколоплідних вод або порушенням їх резорбції. Еластичність оболонок також зменшується при їх гіаліновому переродженні (передчасній дегенерації).
- Травми живота. Оболонки плоду можуть розриватися при різкому ударі в живіт, проникаючих пораненнях черевної порожнини і матки.
Фахівці у сфері акушерства та гінекології виділяють низку попереджувальних факторів, які підвищують ризик мимовільного руйнування оболонок плоду. Ймовірність підтікання вище у жінок з передчасним вилиттям навколоплідних вод під час попередньої вагітності (рецидив спостерігається в 20-30% випадків), при наявності хронічних запальних захворювань статевих органів і рубцевої деформації шийки матки. Патологія частіше діагностується у пацієнток, які тривало вживають глюкокортикоїдні препарати, з системними захворюваннями сполучної тканини, анемією, нікотиновою залежністю. На думку деяких авторів, певну провокуючу роль відіграє низький рівень добробуту жінки, який призводить до незбалансованого харчування, значних фізичних і психоемоційних навантажень.
Патогенез
Ключове значення в патогенезі підтікання навколоплідних вод грають причини, що призводять до пошкодження амніону. Стартовою ланкою процесу зазвичай є структурні зміни в оболонках плоду, спричинені запаленням, дегенеративними змінами або значним розтягненням. Пусковим моментом розриву з подальшим підтіканням стає надмірне підвищення тиску навколоплідних вод або різкий травматичний вплив (удар, груба пальпація, прокол), що порушують цілісність оболонок.
При високому бічному розташуванні дефект амніотичного мішка знаходиться над внутрішнім маточним зівом, тому швидкість витікання навколоплідних вод обмежена за рахунок примикання пошкодженої ділянки до стінки матки. Оскільки розриви амніону не рубцюються, захисна функція плодної бульбашки знижується, збільшується ризик інфікування плоду. Крім того, ферменти, які містяться в амніотичній рідині, здатні спровокувати відшарок плаценти і, залежно від гестаційного терміну, мимовільний аборт або передчасні пологи.
Класифікація
При виборі тактики ведення вагітної визначальну роль відіграє час пошкодження оболонок плоду. На підставі цього критерію виділяють такі види підтікання вод:
- При передчасному дородовому розриві - до 37 тижня вагітності (підтікання при недоношеній вагітності);
- При дородовому розриві - з 37 тижня гестаційного терміну (підтікання при доношеній вагітності);
- При ранньому бічному розриві - під час пологів до розкриття шийки на 4 см і більше.
Симптоми підтікання навколоплідних вод
Якщо витікання амніотичної рідини не поєднується з іншою акушерською або гінекологічною патологією - суб'єктивні відчуття відсутні, стан у ряді випадків може залишатися непоміченим. Обсяг живота, як правило, не зменшується. Зазвичай вагітна скаржиться на постійне виділення з вологолища водянистої рідини без кольору і запаху, кількість якої збільшується при зміні пози, напрузі черевного преса під час кашлю, чхання, фізичних навантажень і в горизонтальному положенні.
Якщо жінка підозрює підтікання вод, вона може скористатися простим методом «чистої пелюшки». Поява вологої плями на тканині після лежання на спині протягом 30-60 хвилин є приводом для термінового звернення в жіночу консультацію. При розривах тривалістю більше доби виникають і наростають ознаки інфікування матки, плоду та/або його оболонок. Температура тіла пацієнтки підвищується до 38 і більше градусів, виникає озноб, болі внизу живота, які посилюються при пальпації. У виділеннях з вологолища може з'явитися примітка гною і сукровиця.
Ускладнення
Тривале підтікання амніотичних вод являє собою значну загрозу як для вагітної, так і для плоду. За даними низки дослідників, при цій патології у 8-13 разів зростає ризик мертвонародження, перинатальна смертність підвищується в 4 рази, а неонатальна захворюваність - в 3. Основними ускладненнями з високим ризиком загибелі плоду і смерті новонародженого є респіраторний дистрес-синдром, хоріоамніоніт, некротизуючий ентероколіт, внутрішньошлункові крововиливи. Внаслідок порушення маточно-плацентарного кровообігу виникає гіпоксія плоду. Можливий передчасний прошарок дитячого місця та вроджені аномалії (ретинопатія, відкритий артеріальний проток, деформація скелета, самоампутація кінцівок та ін.). У вагітних з підтікаючими навколоплідними водами частіше спостерігається слабкість родової діяльності, післяпологові кровотечі та ендометрит.
Діагностика
Підтікання навколоплідних вод - один з найбільш складних в плані діагностики патологічних станів при вагітності. Убога клінічна симптоматика і високий ризик подальших ускладнень вимагають особливо ретельного обстеження пацієнток з підозрою на пошкодження оболонок плоду. Діагностичні заходи спрямовані на підтвердження амніотичного характеру виділень та виявлення можливих ускладнень. План обстеження зазвичай включає:
- Огляд у дзеркалах. У задньому склепінні визначається невелика кількість прозорої рідини, яка підтікає при покашленні вагітної.
- Трансабдомінальне УЗД. При підтіканні цей метод менш інформативний, однак дозволяє вчасно діагностувати можливі ускладнення - відшарок плаценти, ознаки страждання плоду тощо.
- Мікроскопія вологоліщного мазка. Про наявність амніотичної рідини свідчить кристалізація у вигляді характерного листя папороті. Однак цей метод вважається недостатньо чутливим і специфічним.
- Амніотест. Зміни кольору тест-смужок виявляє ощелачування кислого середовища вологолища навколоплідними водами, а виявлення у виділеннях плацентарного мікроглобуліну в 99,9% випадків свідчить про пошкодження плодних оболонок.
- Амніоцентез з барвником. Метод є високоінвазивним і передбачає введення в амніотичний мішок безпечного барвника через прокол черевної стінки. Якщо через 20-30 хвилин після введення тампон, встановлений у вологолищі, пофарбовується, діагноз розриву оболонок вважається підтвердженим.
Диференційна діагностика проводиться із запальними захворюваннями жіночих статевих органів (вагінітом, цервіцитом, ендометритом, сальпінгоофоритом), амніонітом, передчасним відшаруванням плаценти. При виявленні ускладнень до ведення пацієнтки залучають анестезіолога-реаніматолога, неонатолога, терапевта.
Лікування підтікання навколоплідних вод
При виборі схеми ведення вагітної в першу чергу враховується термін гестації. З урахуванням нежиттєздатності плоду і високого ризику небезпечних ускладнень вагітність до 22 тижня рекомендується перервати. Пацієнток на пізніших термінах госпіталізують в акушерські стаціонари 3-го рівня і забезпечують максимальний фізичний спокій. З 22 по 34 тиждень включно тактика є вичікувальною. Пролонгація вагітності протипоказана при хоріоамніоніті, грубих вадах розвитку, гострій гіпоксії або загибелі плоду, початку родової діяльності, прееклампсії та еклампсії, відсиланні плаценти і ряді інших станів. В інших випадках рекомендовані:
- Превентивна антибактеріальна терапія. Для зниження ризику інфекційних ускладнень антибіотики призначають курсом з першого дня госпіталізації.
- Препарати для профілактики РДС. Щоб прискорити синтез сурфактанта і дозрівання легеневої тканини, застосовують глюкокортикоїди.
- Токолітична терапія. Використання селективних ^ 2-адреноміметиків, сірчанокислої магнезії, інгібіторів циклооксигенази, блокаторів повільних кальцієвих каналів і окситоцинових рецепторів зменшує скоротну активність міометрія.
- Амніотрансфузія. Застосовується у виняткових випадках на вимогу вагітного на 22-24 тижні при великих обсягах виділень і значному зниженні кількості навколоплідних вод.
Лікування проводиться на тлі регулярного моніторингу стану плоду і вагітної: термометрії, оцінки показників крові та гемодинаміки, щоденної кардіотокографії, щотижневого УЗД, допплерометрії фетоплацентарного кровотоку кожні 3 дні. При цьому особлива увага приділяється профілактиці внутрішньолікарняної інфекції.
При виявленні підтікання вод у жінки з 34-36-тижневою вагітністю використовують як вичікувальну, так і активну тактику. Оскільки немає достовірних даних, що індукція родової діяльності в цьому терміні погіршує неонатальний результат, другий варіант є кращим. Вичікування часто провокує розвиток хоріоамніоніту і компресію пуповини. Тривалість спостереження зазвичай не перевищує 1 доби. Після початку пологів з профілактичною метою призначають антибіотики.
На 37 і більше тижні гестації при виявленні у виділеннях навколоплідних вод і відсутності родової діяльності показана стимуляція пологів. Антибактеріальна терапія застосовується при діагностиці хоріоамніоніту. Превентивне призначення антибіотиків рекомендується тільки в тих випадках, коли передбачувана тривалість підтікання вод перевищує 18 годин.
Прогноз і профілактика
Прогноз при підтіканні навколоплідних вод залежить від терміну вагітності. Раціональне використання вичікувальної тактики дозволяє плоду максимально дозріти і мінімізує ризик інфекційних ускладнень. Припинення підтікання при 22-33-тижневій вагітності дозволяє пролонгувати її до доношених термінів, якщо стан жінки і плода є задовільним, а кількість амніотичної рідини зберігається на нормальному рівні. При продовженні підтікання вод, відсутності ознак запалення, задовільному стані вагітної та плоду пролонгація можлива не більше ніж на 1-3 тижні. Ризик перинатальної смертності істотно зменшується при передчасних пологах з 31-33 тижні вагітності, а захворюваність новонароджених - з 34 і більше. Профілактика передчасного підтікання вод передбачає обмеження важких фізичних навантажень, відмову від куріння, своєчасну взяття на облік і регулярні відвідування акушера-гінеколога, обґрунтоване призначення інвазивних діагностичних процедур (особливо при виявленні факторів ризику).
