Підслизова фіброма матки - зріла гормональнозалежна пухлина зі сполучних структур з локалізацією вузла під ендометрієм і напрямком росту всередину порожнини матки. Розвиток підслизової фіброми матки супроводжується меноррагіями і метроррагіями, больовим синдромом, безпліддям. Діагностика проводиться за допомогою гінекологічного огляду, УЗД, гістероскопії (УЗГСС), роздільного діагностичного вискаблювання. Лікування підслизової фіброми матки включає хірургічну тактику в різному обсязі (міомектомію, гістеректомію), малоінвазивне лікування (ФНЗ-абляцію, емболізацію маточних артерій).
Загальна інформація
Підслизова (субмукозна) локалізація фіброми матки становить 20-32% серед усіх випадків пухлин даного типу. Розташування вузла під слизовою оболонкою і внутрішній напрямок його росту призводять до деформації порожнини матки. У більшості випадків наявність підслизової фіброми матки служить показанням до хірургічного лікування, оскільки навіть маленькі вузли дають яскраву клінічну симптоматику: викликають болючі спазми і безсистемні кровотечі, невиношування вагітності і безпліддя. Внаслідок скорочень матки може відбутися мимовільне народження (експульсія) фіброматозного вузла. Підслизові фіброми матки схильні до швидкого прогресування; ризик малігнізації субмукозних вузлів досягає від 0,3 до 2%.
Підслизова фіброма матки
Причини підслизової фіброми матки
Розвиток підслизової фіброми матки, як правило, супроводжує гормональна дисфункція яєчників, що супроводжується гіперестрогененією і порушенням балансу між естрогенами і прогестероном. На користь цієї теорії свідчить той факт, що зростанню фіброми сприяє прийом естрогеновмісних контрацептивів, вагітність. Навпаки, в менопаузу, що характеризується зниженням гормональної активності, розміри фіброми помітно скорочуються. Між тим, гормональна терапія, розпочата під час клімаксу, може знову спровокувати зростання фіброми.
Серед факторів, що обумовлюють виникнення підслизової фіброми матки, в гінекології виділяють генетичну схильність і наявність фіброїдних пухлин у найближчих родичок. Помічено зв'язок між розвитком підслизової фіброми матки і захворюваннями ендокринних залоз (підшлункової, щитовидної, надниркових), ожирінням, хронічною патологією (пієлонефритом, тонзилітом), запаленнями геніталій (сальпінгітом, оофоритом, аднекситом, ендометритом), к Частота виникнення фібром матки корелює з такими несприятливими для репродуктивної сфери моментами, як штучне переривання вагітності, тривалий прийом КОК, відсутність вагітностей до 30 років.
Симптоми підслизової фіброми матки
Типовими проявами підслизової фіброми матки служать кровотечі - меноррагії та метроррагії. Меноррагії характеризуються збільшенням кількості менструальних виділень і тривалості місячних. На тлі менноррагій розвиваються ациклічні міжменструальні кровотечі - метроррагії. Рясні менструальні та міжменструальні крововтрати призводять до анемізації пацієнтки.
Інший характерний прояв підслизової фіброми матки - наявність тягнучих або схваткоподібних болів у животі, альгоменорея. У ряді випадків інтенсивні скорочення міометрія можуть призвести до мимовільної експульсії - народження фіброматозного вузла, тобто його виходу через цервікальний канал у вологу.
Підслизові вузли нерідко перекривають гирла фалопієвих труб, перешкоджають імплантації заплідненої яйцеклітини, що супроводжується безпліддям або мимовільним перериванням вагітності на ранніх термінах гестації. До можливих ускладнень підслизової фіброми матки належать розвиток вторинної залізодефіцитної анемії, «народження» фіброматозного вузла, виворот матки, некроз міоматозного вузла або його малігнізація.
Підслизові фіброми матки збільшуються в розмірах швидше за інші види аналогічних пухлин. При підслизовій фібромі матки можуть відзначатися порушення дефекації, сечовипускання, болі в серці, головні болі, запаморочення, відчуття припливів спека, що може змусити пацієнтку звернутися в першу чергу ні до гінеколога, а до інших фахівців - проктолога, уролога, кардіолога, невролога.
Діагностика підслизової фіброми матки
При обстеженні пацієнток звертають увагу на соматичний, гінекологічний, репродуктивний анамнез. Під час гінекологічного огляду виявляється щільний рухомий вузол, збільшення розмірів матки та зміна її форми.
УЗД при підслизовій фібромі матки дозволяє точно встановити діагноз в 92,8-95,7% випадків. Субмукозні вузли візуалізуються у вигляді овальних або округлих утворень з локалізацією всередині розширеної порожнини матки. За допомогою УЗ-гістеросальпінгоскопії вдається диференціювати підслизову фіброму матки від поліпу ендометрія, більш точно визначити локалізацію вузла і ступінь деформації порожнини матки. Застосування УЗ-допплерографії дозволяє оцінити кровотік і структурні зміни у фіброїдному вузлі.
У процесі гістероскопії виявляються навіть невеликі підслизові фіброми матки, які характеризуються сферичною формою, чіткими контурами, щільною консистенцією. На їх поверхню під витонченим ендометрієм може проглядатися мережа розширених судин, великі або дрібноточкові крововиливи. Також гістероскопія дозволяє виключити наявність іншої внутрішньоматкової патології - чужорідних тіл, поліпів, синехій, вад розвитку.
За гістероскопічною картиною визначається тип субмукозного вузла: тип 0 - вузол на ніжці, позбавлений інтрамурального компонента; тип 1 - вузол на широкій підставі з внутрішньостінковим (інтрамуральним) розташуванням менше 50%; тип 2 - вузол з внутрішньостінковим розташуванням більше 50%. Знання величини інтрамурального компонента дозволяє вибрати оптимальну лікувальну тактику при підслизовій фібромі матки.
Щоб виключити патологію ендометрія у пацієнток з менометроррагіями необхідно проведення роздільного діагностичного вискаблювання матки з гістологічним аналізом зіскобу. Діагностична лапароскопія може знадобитися для диференціації підслизової фіброми матки від кістоми або фіброми яєчника, саркоми матки, пухлин черевної порожнини.
Лікування підслизової фіброми матки
Щодо підслизової фіброми матки сучасна гінекологія застосовує тільки хірургічну тактику. Показання до хірургічного доступу та обсягу операції при підслизовій фібромі матки визначаються індивідуально з урахуванням віку пацієнтки, її намірів зберегти репродуктивну функцію, типу і розмірів вузла, симптоматики, ускладнень, наявності супутньої екстрагенітальної та гінекологічної патології. При підслизовій фібромі матки можливе проведення органозберігаючого втручання (консервативної міомектомії) або радикальної операції (гістеректомії).
Міомектомія може виконуватися за допомогою чревосічення (лапаротомії) або ендоскопічного доступу (лапароскопії, гістероскопії). Методика трансгістероскопічної міомектомії (електрохірургічна, механічна, лазерна) залежить від типу субмукозного вузла, його величини, локалізації, технічної оснащеності клініки. Механічну трансгістероскопічну міомектомію проводять при підслизовій фібромі матки 0 і 1 типів з незначним внутрішньостороннім компонентом. При цьому субмукозний вузол фіксують і «відкручують» абортцангом або розсікають його ніжку або капсулу резектором і витягують пухлину з порожнини матки через вологилище.
Електрохірургічну міомектомію виконують при підслизовій фібромі матки I або II типів зі значним інтрамуральним компонентом або при важкодоступній локалізації вузлів. Іноді, при великих субмукозних вузлах 2 типу, проводиться передопераційна гормональна терапія препаратами гозерелину або трипторіліну, що сприяє зменшенню підслизової фіброми матки на 30-70% протягом 3-4 місяців. Надалі такі вузли стають доступними для консервативного видалення.
В останні роки в лікування фібром матки все ширше використовуються малоінвазивні способи - емболізація маточних артерій і ФНЗ-аблація. Радикальні втручання при підслизовій фібромі матки виконуються в обсязі надвкладальної ампутації або повного видалення матки. Питання про збереження придатків вирішується з урахуванням їх стану і фактора віку пацієнтки.
Прогноз і профілактика підслизової фіброми матки
Після виконання консервативної міомектомії можливий наступ вагітності. Оскільки підслизові фіброми матки нерідко провокують викидень, ведення вагітності у пацієнток з невдалою фібромою вимагає врахування можливих ризиків.
Після проведення будь-якого виду лікування підслизової фіброми матки показано спостереження пацієнтки гінекологом або гінекологом-ендокринологом. Профілактика підслизової фіброми матки полягає в проходженні регулярних профілактичних оглядів, грамотному підборі контрацепції, виключенні абортів, своєчасному лікуванні гінекологічної патології.
