Опік горлянки - це пошкодження слизової оболонки горлянки, викликане високою температурою, хімічними речовинами, рідше електрикою або іонізуючим випромінюванням. Супроводжується колючим або пекучим болем в області шиї, що посилюється при ковтанні, дисфагією, гіперсалівацією, порушенням смаку, кашлем, інтоксикаційним синдромом. Діагностика ґрунтується на анамнестичних даних, результатах фізикального огляду, фариндержкопії, лариндержкопії та лабораторних аналізів. Лікування включає дезінтоксикаційну, протишокову і симптоматичну медикаментозну терапію.
Загальна інформація
Опіки горлянки виявляються досить часто. Найбільш поширеними є хімічний і термічний варіанти - понад 92% від загальної кількості уражень. Найбільш часто зустрічається в країнах СНД етіологічний фактор - оцтова кислота, яка викликає більше 90% хімічних пошкоджень горлянки. У дітей опіки найчастіше провокуються перманганатом калію. Понад 70% від усіх випадків становлять ураження I-II ступеня. Ізольована форма спостерігається у близько 35-50% хворих. Захворювання статистично частіше діагностується у чоловіків молодого і середнього віку. Сумарний показник смертності коливається в межах 10-26% від загального числа постраждалих.
Опіки горлянки
Причини опіку горлянки
Основна причина пошкоджень - помилкове або свідоме проковтування розпечених або токсичних предметів або рідин. Етіологія має безпосередній вплив на клінічну симптоматику і проведене лікування. З урахуванням цього виділяють такі варіанти опіків:
- Термічні. Розвиваються при прийомі гарячої їжі або киплячих рідин. Рідше спостерігаються при впливі розпеченого повітря, пального газу або пара. Пошкодження горлянки часто поєднується з опіками слизових оболонок рота і стравоходу.
- Хімічні. Виникають на тлі вживання кислот або лужів. Найчастіше причиною ураження стає прийом оцтової кислоти, нашатирного спирту, каустичної соди, перманганату калію і побутових чистячих засобів. Характеризуються більш важким, ніж при термічному впливі, пошкодженням слизової кулі і підлягають тканин.
У рідкісних випадках зустрічаються електричні та променеві опіки, що розвиваються в результаті впливу на область шиї електричного струму або джерела іонізуючого випромінювання. Зазвичай виступають в ролі ускладнень або супутніх нозологій при інших ураженнях - електротравмі, променевій хворобі тощо.
Патогенез
Незалежно від ступеня тяжкості опік ковтки послідовно проходить 3 стадії: альтеративно-деструктивну, репаративну та регенераційну. Різні етіологічні варіанти нозології мають свої патогенетичні особливості. Пошкодження, викликані високою температурою і кислотами, надають місцеву пальну дію за типом коагуляційного некрозу. Це обумовлено порушенням цілісності клітинних мембран на тлі розчинення ліпідів - їх основної структурної одиниці. Контакт з агресивними лужами призводить до колікваційного некрозу, який формується в результаті утворення водорозчинного альбумінату - речовини, що транспортує клацання до здорових тканин і викликає більш глибокі ураження.
При виражених опіках патологічний процес поширюється не тільки на слизову оболонку, а й на підслизовий і м'язовий шар. Відбувається резорбція хімічної речовини, що може призводити до гемолізу еритроцитів, токсичної коагулопатії та ДВС-синдрому. Стадії репарації та регенерації характеризуються відторгненням омертвілої тканини, відновленням нормальної слизової оболонки або утворенням рубця. При важких опіках повноцінного одужання часто не відбувається - виникають передумови до розвитку стенозу гортані або запальних захворювань.
Класифікація
Ґрунтуючись на глибині ураження тканин, вираженості клінічної картини, очікуваної тривалості і можливих результатах лікування виділяють три ступені опіків ковтки:
- I (легка) ступінь. Характеризується ураженням тільки поверхневого шару епітелію горлянки. Пошкоджені тканини відторгаються на 3-5 добу, залишаючи оголеною нормальну слизову оболонку. Загальний стан хворого не порушується.
- II (середній) ступінь. Включає поєднання інтоксикаційного синдрому і ураження горлянки до рівня слизової кулі. Відторгнення відмерлих тканин відбувається до кінця першого тижня, після чого залишаються поверхові ерозії, що швидко заживають. На місці опіку формується рубець.
- III (важкий) ступінь. Виявляється пошкодженням всього шару слизової оболонки і нижчерозташованих тканин на різну глибину, важкою інтоксикацією. Струп відторгається через 13-15 днів, залишаючи після себе глибокі ерозії, тривалість загоєння яких може коливатися від 7 днів до декількох місяців. Рубці, що утворилися, часто викликають клінічно значуще звуження просвіту горлянки.
Залежно від поширення процесу на інші органи та структури розрізняють такі форми опіку ковтки:
- Ізольовані або локальні. При цьому варіанті патологічні реакції обмежується порожниною горлянки.
- Комбіновані. Супроводжуються залученням інших відділів травного тракту, найчастіше - стравоходу і шлунка. Рідше відбувається поразка гортані.
Симптоми опіку горлянки
Вираженість симптоматики залежить від тяжкості патологічного процесу і залучення інших органів ЖКТ. Зазвичай потерпілий намагається виплюнути проглочену рідину, це запобігає ураженню стравоходу і шлунка, але забезпечує додаткові пошкодження слизової оболонки рота, 1916, мови. Через це на них формується щільний струп, колір якого залежить від властивостей етіологічного фактору. При термічних і хімічних опіках, викликаних оцтовою кислотою і лужами, струп білий, азотною кислотою - жовтий, сірчаною або хлористоводневою кислотою - чорний або темно-бурий.
Основна скарга пацієнта при будь-якому етиопатогенетичному варіанті опіку горлянки - біль пекучого та/або колючого характеру у верхній третині шиї, що іноді іррадує в нижню частину шиї. При комбінованій формі больові відчуття також виникають за грудиною і в епігастрії, часто поєднуються з блювотою, яка при II-III ступеня ураження має вигляд «кавової гущі». Відзначається підвищений слиновиділ, кашель, порушення смаку. Ще один характерний симптом - утруднення ковтання. При I ступені порушується прохідність тільки твердої їжі, при II ступені тверда їжа не проходить зовсім, а рідка - з сильним болем. III ступінь виявляється неможливістю проковтнути навіть рідину. Виражені опіки супроводжуються важким інтоксикаційним синдромом - підвищенням температури тіла до 39,0-40,0 ° C, ознобом, запамороченням, загальним нездужанням і слабкістю.
Ускладнення
Основне ускладнення опіку горлянки - деформація просвіту органу і розвиток стенозу, що характерно для важких уражень. У дітей навіть при I і II ступеня можуть виникати масивні реактивні процеси у вигляді набряку гортані і горлянки з виділенням великої кількості мокротиння. Найчастіше такі стани призводять до значного порушення прохідності ЛОР-органів і вираженої дихальної недостатності. У зоні сформованих рубців створюються сприятливі умови для розвитку запалення, підвищується ймовірність виникнення хронічного фарингіту, абсцесів або флегмон шиї. При залученні в патологічний процес стравоходу відзначається ризик перфорації, медіастиніту, периезофагіту та утворення стравохідно-трахеального свища. Важкі хімічні пошкодження нерідко супроводжуються резорбцією токсичних речовин у системний кровотік і ураженням внутрішніх органів, найчастіше - головного мозку, печінки і нирок.
Діагностика
Постановка діагнозу зазвичай не викликає особливих труднощів. Основна мета отоларинголога або хірурга - правильне визначення ступеня тяжкості та форми патології, що необхідно для вибору відповідної тактики лікування. З цією метою проводиться:
- Збір анамнезу і скарг. Відіграє провідну роль у діагностиці. Важливо встановити етіологічний фактор, його концентрацію або температуру, розміри або обсяги, тривалість контакту зі слизовою оболонкою. Також з'ясовуються присутні суб'єктивні симптоми і динаміка їх розвитку.
- Фізикальний огляд. В першу чергу проводиться оцінка роботи серцево-судинної і дихальної системи, оскільки при важкому інтоксикаційному синдромі спостерігається тахіпное, тахікардія, падіння артеріального тиску. При опіках оцтовою кислотою, побутовою хімією або аміаком у видихуваному повітрі відчувається специфічний запах.
- Фаріндержкопія і непряма ларингоскопія. Опік I ст. супроводжується гіперемією слизової оболонки, слабовираженим набряком. Подібні зміни можуть виникати на зовнішній поверхні надгортанника, в міжчерпалоподібному просторі і грушевидних синусах. При II ст. виявляються виразки, наліт біло-сірого кольору, рідше - опікові бульбашки з серозною рідиною. III ст. проявляється ділянками глибокого некрозу, що поширюється в тканини, що підлягають.
- Лабораторні дослідження. При легких опіках зміни в ОАК відсутні. При II-III ст. спостерігається лейкоцитоз 9-18х109 р/л і зсув лейкоцитарної формули вліво. У біохімічному аналізі крові може підвищуватися рівень креатиніну, сечовини, АлАТ, АсАТ, калію, білірубіну.
- Цитологія. Склад мазка-відбитка при I ст. характеризується наявністю невеликої кількості фагоцитів і бактеріальної флори. При II ст. присутня велика кількість мікроорганізмів, клітин з ознаками дегенерації, іноді - з елементами вакуолізації. III ст. доповнює ознаки II ст. наявністю розпаду ядерних клітин.
- Фіброезофагогастроскопія (ФЕРГС). Процедура проводиться не раніше 10 дня після опіку. Використовується для визначення супутнього ураження стравоходу та/або шлунка, розвитку рубцевого стенозу. При пошкодженні на стінках органів виникають такі ж зміни, як у ковтку.
Лікування опіку горлянки
Лікувальні заходи здійснюються в максимально короткі терміни. Провідну роль відіграє медикаментозна терапія. Комбінація препаратів залежить від форми, ступеня тяжкості та етіології. При опіках горлянки застосовується:
- Дезінтоксикаційна терапія. Відіграє найважливішу роль при хімічних опіках, полягає в нейтралізації отруйної речовини антидотом протягом перших 6 годин. При необхідності проводиться внутрішньовенна інфузія плазмозамінників, ощелачування крові та форсований діурез. При комбінованих формах виконується зондове промивання шлунка холодною водою.
- Патогенетичне та симптоматичне лікування. Передбачає нормалізацію АД і реологічних властивостей крові, усунення больового синдрому, профілактику бактеріальних ускладнень. Призначаються антибіотики широкого спектру дії, прямі агулянти, ненаркотичні та наркотичні анальгетики, спазмолітики, кортикостероїди, холінолітики, розчини колоїдів і кристалоїдів, препарати крові.
- Медикаментозне дестенозування. Показано при поширенні патологічного процесу на гортань, розвитку вираженого набряку та асфіксії. Виконується з використанням антигістамінних препаратів, хлориду кальцію і переднизолону. При неефективності потрібна трахеостомія.
- Пластика гортані. Необхідна при вираженому стінозі. Передбачає вичерпання рубцевої тканини, мобілізацію небних дужок, м'якого неба, тимчасову імплантацію трубчастого протезу з метою рекалібрування просвіту гортані.
Прогноз і профілактика
Прогноз при опіку горлянки залежить від етіології, ступеня тяжкості, адекватності та своєчасності надання медичної допомоги. Несвоєчасно або неправильно надана медична допомога при важких комбінованих опіках призводить до летального результату. Тривалість терапії може коливатися від 3-5 діб до 2 і більше тижнів. При повноцінному лікуванні пошкоджень I-II ст. зазвичай спостерігається повне одужання, при III ст. - формування рубцевого стенозу. Специфічні превентивні заходи не розроблені. Профілактика зводиться до запобігання проковтування хімічних речовин, побутових засобів і киплячих рідин, вдихання розпеченого диму і пара.
