Обтураційна кишкова непрохідність - розлад пасажу вмісту по кишечнику, не пов'язаний зі здавленням брижийки, що виник в результаті радикального або часткового перекриття просвіту кишкової трубки в силу різних придбаних (рідше вроджених) факторів. Клінічна картина, залежно від причини непрохідності, може мати свої відмінні риси; для всіх видів обтураційної непрохідності характерні спазматичні болі в животі, відсутність стільця і газів, здуття живота, блювота. У діагностиці використовують рентгенологічне та ультразвукове дослідження, ендоскопію. Лікування також залежить від причинних факторів; найчастіше непрохідність усувається оперативним шляхом.
Загальна інформація
Обтураційна кишкова непрохідність - один з різновидів механічної кишкової непрохідності, обумовлена виникненням ендо- або екзоінтестинальної перешкоди просуванню вмісту кишківника. Причини обтураційної непрохідності можуть бути найрізноманітнішими, але всі вони викликають звуження кишкової трубки або за рахунок перекриття її просвіту зсередини, або за рахунок здавлення кишківника ззовні.
Особливість обтураційного ілеуса в тому, що його клінічні прояви можуть розвиватися поступово, а можуть маніфестувати бурхливою і вираженою симптоматикою. Найчастіше обтурація кишечника виникає у літніх пацієнтів, госпіталізованих у відділення гастроентерології, оскільки найбільш значущі причини цієї патології - рак товстого кишечника, копростаз, спакуча хвороба.
Обтураційна кишкова непрохідність
Причини
До перекриття просвіту кишечника можуть призводити найрізноманітніші причини:
- Пухлини. Доброякісні пухлини тонкого кишечника, рак тонкої і товстої кишки ростуть в просвіт кишкової трубки, поступово ускладнюють пасаж вмісту і в кінцевому підсумку призводять до повної механічної непрохідності кишечника. Пухлинні ураження діагностуються в 10% випадків обтураційної кишкової непрохідності. Подібний патогенез має і обтурація, викликана чужорідним тілом кишківника, тільки в цій ситуації клініка непрохідності буде гострою.
- Калові камені. У літніх пацієнтів, які страждають запорами, кишкова непрохідність часто буває обумовлена копростазом - через тривалий застій кишкового вмісту вода всмоктується через кишкову стінку, калові маси значно ущільнюються, що призводить до формування копролітів - калових каменів. Копроліти найчастіше обтурують дистальні відділи товстого кишечника - діаметр сигмідної кишки менше, ніж підбадьорливої.
- Жовчні конкременти. Нерідкою причиною обтураційної кишкової непрохідності є жовчнокам'яна хвороба і калькульозний холецистит. Камені жовчного міхура великих розмірів призводять до утворення пролежньої бульбашкової стінки, через що надалі формуються свищеві ходи між жовчним міхуром і кишечником (частіше з ДПК і поперечно-обідньою кишкою). По такому ходу камінь розміром 3-4 см може мігрувати в просвіт кишки і викликати її обтурацію, переважно в дистальному відділі підвздошної кишки (це найбільш тонка частина кишечника). Відомі випадки, коли великий камінь потрапляв у кишечник через жовчні ходи.
- Інші причини. Більш рідкісними причинами обтурації кишки є аскаридоз (просвіт кишківника перекривається клубком аскарид), запальні стріктури кишки, пухлини брижийки і жіночих статевих органів, аберрантні судини, вроджені аномалії розвитку кишечника.
До змішаних форм кишкової непрохідності відносять інвагінацію, спакучу непрохідність - при цих станах спостерігається як обтураційна, так і странгуляційна непрохідність кишечника.
Симптоми
У клініці обтураційної кишкової непрохідності виділяють загальні симптоми, притаманні будь-якій етіологічній формі цього захворювання, і приватні (виникають при певних причинах непрохідності). До загальних симптомів відносять спастичні болі в животі; посилену перистальтику на початку захворювання і повне її зникнення на пізніх стадіях; блювоту; відсутність відходження калу і газів. Особливістю обтураційної кишкової непрохідності є те, що іноді від початку захворювання до появи перших ознак може пройти кілька днів.
Біль зазвичай є найранішою ознакою кишкової непрохідності. Болі при обтураційному ілеусі зазвичай схваткоподібні, з'являються раптово, мають хвилеподібний характер. На висоті нападу пацієнт може характеризувати біль як нестерпний. Разом з появою болю починає посилюватися перистальтика кишкової стінки - кишка намагається подолати перешкоду, що виникла. З плином часу нервово-м'язовий апарат кишкової стінки виснажується, перистальтика починає слабшати, а потім повністю зникає.
Разом зі зникненням перистальтики у пацієнта зазвичай починається блювота. Характер блювотних мас залежить від рівня непрохідності - якщо перешкода розташована у верхніх відділах ЖКТ, то в блювотних масах буде міститися з'їдена їжа, шлунковий сік, жовч. При нижчій обтурації кишечника блювота поступово приймає каловий характер, неприємний запах. Якщо обтурація відбулася на рівні товстого кишечника, блювоти може і не бути. Розвивається парез кишківника, відзначається виражене здуття живота. При високій кишковій непрохідності на початкових етапах ще можуть відходити гази і кал, а на пізніх стадіях і при низькому рівні обтураційної кишкової непрохідності кал і гази не відходять.
Особливості перебігу окремих форм
Обтураційна непрохідність, викликана пухлиною кишечника, зазвичай розвивається спідволь, поступово. На тлі загального виснаження, інтоксикації, анемії у пацієнта з'являється здуття живота, непостійні схваткоподібні болі. Протягом захворювання є періоди просвітлення. Парез кишечника, що розвивається на тлі пухлинної обтурації, призводить до перевидуття кишки, через що порушується кровопостачання її стінки, формуються виразки і некрози. Іноді першим проявом пухлини кишечника і обтураційної кишкової непрохідності може бути кишкова кровотеча.
Має свої особливості і обтураційна непрохідність, викликана аномальним ходом брижийної артерії. Такий вид обтурації кишки частіше проявляється в молодому віці. Під час прийому їжі відбувається опускання і здавлення тонкої кишки між аберрантною брижийною артерією і хребтом. Виникає сильний спастичний біль у животі, рефлекторна блювота. Значне полегшення настає в колінно-ліктьовому положенні, в якому артерія опускається вниз і перестає здавлювати кишечник. Захворювання може мати хвилеподібний перебіг.
Жовчні камені є причиною обтураційної кишкової непрохідності не більш ніж у 2% випадків. Клініка захворювання зазвичай обумовлена не тільки попаданням великого каменю в кишку, але і рефлекторним спазмом кишкової стінки. Враховуючи той факт, що зазвичай обтурація відбувається в найбільш тонкому відділі кишківника, виникає повна кишкова непрохідність. Захворювання протікає дуже бурхливо, з сильними схваткоподібними болями і багаторазовою блювотою з домішкою жовчі.
Калові камені викликають обтурацію товстого кишечника у літніх людей, що мають супутню патологію (запори, атонія кишкової стінки тощо). Клініка непрохідності в цьому випадку зазвичай гостра, проявляється сильними спазматичними болями в животі, вираженим здуттям, відсутністю відходження газів і калу. Характерною ознакою є перероздута, порожня ампула прямої кишки (симптом Обухівської лікарні). Іноді калові камені можуть відходити самостійно, але слід пам'ятати про те, що вони часто викликають пролежні кишкової стінки, і у пацієнта в подальшому може розвинутися перфорація кишечника і перитоніт.
КТ ОБП C +. Різке розширення петель підвздошної кишки (червона стрілка) внаслідок різкого звуження просвіту сліпої кишки пухлиною (синя стрілка).
Діагностика
На сьогоднішній день розроблено безліч методів діагностики непрохідності кишечника. Найбільш простими і доступними з них є різні рентгенологічні методики. При підозрі на обтураційну кишкову непрохідність проводиться оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, на якій можуть бути видні чаші Клойбера, горизонтальні рівні рідини та арки повітря. Ці рентгенологічні ознаки можуть з'явитися протягом декількох годин від початку захворювання. При необхідності може бути проведена прицільна рентгенографія шлунка і ДПК (при підозрі на чужорідне тіло, жовчне каміння в початкових відділах кишки, аберрантну брижийну артерію), знімки в горизонтальній і латеропозиції, на правому або лівому боці.
Якщо явних ознак непрохідності виявлено не буде, рекомендується провести рентгенологічне дослідження з використанням контрасту (рентгенографію пасажу барію по тонкому кишківнику, іригографію). Контрастування зазвичай дозволяє точно встановити локалізацію і рівень непрохідності кишечника.
УЗД і МСКТ органів черевної порожнини дають можливість виявити точну причину обтураційної кишкової непрохідності, оцінити стан внутрішніх органів та їх кровопостачання, наявність перитоніту. Ці дослідження дозволять візуалізувати каміння, чужорідні тіла, пухлину.
Для більш точної діагностики знадобиться консультація лікаря-ендоскопіста. Ендоскопічне дослідження допомагає не тільки візуалізувати уражений відділ кишківника і точно виявити причину обтурації, але в ряді випадків провести лікувальні заходи. Особливо актуально ендоскопічне дослідження при обтурації копролітами - під час колоноскопії можна спробувати видалити каловий камінь, або розмити його водою і усунути непрохідність кишківника консервативними методами. Якщо цей метод виявиться ефективним, надалі пацієнту слід провести аналіз кала на приховану кров для виключення пролежнів і перфорацій кишкової стінки.
КТ ВБП (average). Роздуті петлі тонкої кишки (у цього ж пацієнта).
Лікування обтураційної кишкової непрохідності
Лікування обтураційної кишкової непрохідності передбачає усунення причини цієї патології. При наявності пухлинного процесу лікування зазвичай комбіноване, може включати хіміо- і променеву терапію, резекційне оперативне втручання. Обсяг операції залежить від виду пухлини і стадії онкологічного процесу. Видалення доброякісної пухлини тонкого кишечника зазвичай супроводжується повним відновленням прохідності ЖКТ, проте в деяких випадках може вимагати резекції кишки з накладенням міжкишкового ^ омозу. Злоякісні пухлини зазвичай вимагають накладення ентеростоми.
Оперативне видалення чужорідного тіла тонкого кишечника може проводитися як у процесі порожньої операції, так і ендоскопічно. Видалення жовчного каміння здійснюється дистальніше місця їх локалізації. Радикальна операція холецистектомії зазвичай проводиться пізніше, після стабілізації стану пацієнта. Якщо обтурація була обумовлена аскаридозом, проводиться ентеротомія і вилучення паразитів з подальшим ушиванням стінки кишечника. Копростаз також можна спробувати усунути консервативними та ендоскопічними методами. У разі їх невдачі проводиться хірургічна операція, яка часто закінчується виведенням протиприродного заднього проходу.
Прогноз захворювання безпосередньо залежить від його причини і ускладнень кишкової непрохідності. Якщо у пацієнта немає перфорації кишечника, перитоніту і кишкової кровотечі, прогноз більш сприятливий. Специфічної профілактики обтураційної кишкової непрохідності не існує. Вторинна профілактика полягає у своєчасному виявленні та усуненні причин цього захворювання.
