Метастази в кістці - вторинні злоякісні осередки в кістковій тканині, обумовлені поширенням ракових клітин з первинної пухлини іншого органу. Виявляються наростаючими болями, гіперкальціємією і патологічними переломами. У ряді випадків в ураженій області може виявлятися щільна пухлинна освіта. При здавленні великих судин виникають порушення кровообігу, при здавленні нервових стовбурів - неврологічна симптоматика. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, скарг, даних об'єктивного огляду, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Лікування - радіотерапія, хіміотерапія, оперативні втручання.
Загальна інформація
Метастази в кістці - ураження кісткової тканини в результаті поширення злоякісних клітин з струмом крові або лімфи. Виникають на пізніх стадіях онкологічного захворювання. 80% вторинних пухлин кісткової тканини виявляються при раку молочної залози і раку передміхурової залози. Крім того, метастазування в кістці нерідко зустрічається при злоякісних новоутвореннях щитовидної залози, раку легені, злоякісних пухлинах нирки, саркомі, лімфомі та лімфогранулематозі. Для інших новоутворень ураження кісткової тканини менш характерне. При раку яєчників, раку шийки матки, пухлинах м'яких тканин і шлунково-кишкового тракту метастази в кістці діагностуються дуже рідко. Лікування здійснюють фахівці в галузі онкології, травматології-ортопедії.
Метастази в кістці
Види метастазів у кістці
У кістковій тканині постійно відбуваються процеси резорбції та костраждання. У нормі ці процеси збалансовані. Злоякісні клітини в області метастазу порушують цю рівновагу, надміру активізуючи остеокласти (клітини, що руйнують кісткову тканину) або остеобласти (молоді клітини нової кісткової тканини). З урахуванням переважної активізації остеокластів або остеобластів виділяють два типи метастазів у кістці: остеолітичні, при яких переважає руйнування кісткової тканини і остеопластичні, при яких спостерігається ущільнення ділянки кістки. На практиці чисті типи метастазів у кістці зустрічаються рідко, переважають змішані форми.
Найчастіше вторинні осередки виявляються в кістках з багатим кровопостачанням: у хребті, ребрах, тазових кістках, кістках черепа, стегнових і плечових кістках. На початкових стадіях метастази в кістки можуть протікати безсимптомно. У подальшому супроводжуються наростаючими болями. Причиною болю стає як механічна (за рахунок здавлення), так і хімічна (в результаті виділення великої кількості простагландінів) стимуляція больових рецепторів, розташованих в області надкістки. Больовий синдром при метастазах в кістці посилюється ночами і після фізичних навантажень. З часом болі стають болісними, непереносимими, стан пацієнтів полегшується тільки після прийому наркотичних анальгетиків.
Досить великі метастази в кістці можуть викликати видиму деформацію, виявлятися при пальпації у вигляді пухлинної освіти або переглядатися на рентгенограмах у вигляді ділянки деструкції. Серйозним ускладненням метастазів в кістці є патологічні переломи, в 15-25% випадків виникають в області трубчастих кісток, майже в половині випадків - в області хребців. Іноді в процесі росту метастази в кістці здавлюють довколишні великі судини або нерви. У першому випадку виникають порушення кровообігу, у другому - неврологічні розлади. До числа важких ускладнень цієї патології також належать компресія спинного мозку і гіперкальціємія. Локальні симптоми метастазів у кістці поєднуються із загальними проявами онкологічного захворювання: слабкістю, втратою апетиту, зниженням маси тіла, нудотою, апатією, швидкою стомлюваністю, анемією і підвищенням температури тіла.
Симптоми метастазів у кістці
Гіперкальціємія
Гіперкальціємія - небезпечне для життя ускладнення, що виявляється у 30-40% хворих з метастазами в кістці. Причиною розвитку стає підвищена активність остеокластів, в результаті якої в кров із зруйнованої кістки надходить кількість кальцію, що перевищує виділені здібності нирок. У пацієнтів з метастазами в кістці виникають гіперкальціємія і гіперкальціурія, порушується процес зворотного всмоктування води і натрію в ниркових канальцях. Розвивається поліурія. Утворюється замкнене коло: через поліурію зменшується обсяг рідини в організмі, що тягне за собою зниження клубочкової фільтрації. Зниження клубочкової фільтрації, в свою чергу, викликає збільшення зворотного всмоктування кальцію в ниркових канальцях.
Гіперкальціємія при метастазах в кістці викликає порушення діяльності різних органів і систем. З боку ЦНС спостерігаються психічні розлади, загальмованість, афективні порушення, проксимальна міопатія, сплутаність свідомості і втрата свідомості. З боку серцево-судинної системи виявляються зниження артеріального тиску, зменшення частоти серцевих скорочень і аритмія. Можлива зупинка серця. З боку шлунково-кишкового тракту відзначаються нудота, блювота, запори і порушення апетиту. У важких випадках розвивається панкреатит або кишкова непрохідність.
З боку нирок виявляються поліурія і нефрокальціноз. Загальна клінічна симптоматика включає в себе слабкість, підвищену стомлюваність, зневоднення, втрату маси тіла і шкірний свербіж. Гіперкальціємія при метастазах в кістці може довгий час залишатися нерозпізнаною, оскільки лікарі трактують прояви даної патології, як ознаки прогресування основного онкологічного захворювання або як побічний ефект хіміотерапії або променевої терапії.
Патологічні переломи
Патологічні переломи виникають при руйнуванні понад 50% кортикального шару. Найчастіше виявляються в хребцях, друге місце за поширеністю займають переломи стегнової кістки, зазвичай - в області шийки або діафізу. Відмінною особливістю патологічних переломів хребта при метастазах в кістці є множинність ураження (одночасно виявляється порушення цілісності декількох хребців). Як правило, страждає грудний або поперековий відділ. Пошкодження можуть супроводжуватися компресією нервових корінців або спинного мозку.
Причиною патологічного перелому при метастазах в кістці може стати незначний травмуючий вплив, наприклад, слабкий удар або навіть незручний поворот в ліжку. Іноді такі переломи виглядають спонтанними, тобто такими, що виникли без будь-яких зовнішніх причин. Перелом може супроводжуватися зміщенням відломків. Порушення функції кінцівок при переломах довгих трубчастих кісток і неврологічні розлади при переломах хребта стають одним з провідних факторів погіршення якості життя хворого.
Компресія спинного мозку
Компресія спинного мозку виявляється у 1-5% пацієнтів з метастатичними ураженнями хребта. У 70% випадків причиною порушень стають метастази в грудні хребці, в 20% - в поперекові та хрещені хребці, в 10% випадків - в шийні хребці. При метастазах у кістці можуть виявлятися як гострі (при здавленні кістковим фрагментом), так і поступово прогресуючі (при здавленні зростаючої пухлиною) розлади. При здавленні зростаючим новоутворенням пацієнтів з метастазами в кістці турбують наростаючі болі. Розвивається м'язова слабкість, виявляються порушення чутливості. На заключній стадії виникають парези, паралічі та порушення функції тазових органів.
При здавленні фрагментом кістки клінічна картина компресії спинного мозку розвивається раптово. На початкових стадіях обидва види компресії обратими (повністю або частково). За відсутності своєчасної медичної допомоги протягом декількох годин або днів параліч стає незворотним. Своєчасне адекватне лікування дозволяє зменшити вираженість симптомів, проте відновлення здатності до самостійного пересування відзначається всього у 10% хворих з уже розвиненим паралічем.
Діагностика
Діагноз встановлюється на підставі анамнезу (даних про наявність первинного злоякісного новоутворення), клінічної картини і результатів додаткових досліджень. Відсутність інформації про вже діагностоване онкологічне захворювання не є підставою для виключення метастазів у кістці, оскільки первинна пухлина може протікати безсимптомно. За наявності неврологічних порушень проводять неврологічний огляд. На початковому етапі обстеження виконують сцинтиграфію. Потім хворих направляють на рентгенографію, КТ або МРТ кістки для уточнення характеру і поширеності ураження. Для виявлення гіперкальціємії призначають біохімічний аналіз крові.
Лікування метастазів у кістці
Тактику лікування визначають з урахуванням типу і локалізації первинної пухлини, кількості і розташування метастазів у кістці, наявності метастазів в інші органи і тканини, наявності або відсутності ускладнень, віку і загального стану хворого. Хірургічні втручання носять паліативний характер і показані при наявності ускладнень (патологічних переломів, компресії спинного мозку). Метою операцій при метастазах в кістці є усунення або ослаблення болів, відновлення функції кінцівки або спинного мозку і створення більш сприятливих умов для догляду за пацієнтом.
При прийнятті рішення про проведення оперативного втручання враховують прогноз. Прогностично сприятливими факторами є повільне зростання первинного новоутворення, тривалий період відсутності рецидивів, невеликий одиночний метастаз у кістці, наявність рентгенологічних ознак склерозу кістки після консервативного лікування та задовільний стан пацієнта. У подібних випадках можуть проводитися великі хірургічні втручання (встановлення пластин, штифтів, апаратів Ілізарова).
При агресивному зростанні первинного новоутворення, частих рецидивах, множинних метастазах, особливо - з одночасним ураженням внутрішніх органів, великому розмірі метастазу в кістці, відсутності ознак склерозу на рентгенограмі та незадовільному стані пацієнта хірургічні втручання на трубчастих кістках не рекомендується навіть при наявності патологічного перелому. У випадках, коли хірургічне втручання протипоказано, використовують щадні методи фіксації (наприклад, деротаційний чобіт при переломі шийки стегна).
Невідкладна допомога при метастазах в кістці, що ускладнилися компресією спинного мозку, включає в себе судинні препарати, засоби для поліпшення метаболізму нервової тканини і високі дози дексаметазону. При здавленні нервової тканини внаслідок зростання метастазу в кістку виконують декомпресійну ламінектомію, при компресії спинного мозку в результаті патологічного перелому хребця проводять декомпресійно-стабілізуючі операції: фіксацію пластиною або транспедикулярну фіксацію, відновлення хребців з використанням кісткового цементу, ауто- і аллотрансплантатів тощо.
Хіміотерапію і променеву терапію при метастазах в кістці використовують в процесі комбінованої консервативної терапії, в ході підготовки до оперативного втручання і в післяопераційному періоді. При гіперкальціємії здійснюють регідратацію, проводячи внутрішньовенні інфузії сольових розчинів. Хворим з метастазами в кістці призначають «петлеві діуретики» (фуросемід), кортикостероїдні препарати і бісфосфонати. Ефект терапії зберігається протягом 3-5 тижнів, потім курс лікування повторюють.
Прогноз
Прогноз при метастазах в кістці більш сприятливий порівняно з метастазами у внутрішні органи. Середня тривалість життя становить 2 роки. Якість, а в деяких випадках і тривалість життя залежать від наявності або відсутності ускладнень, що обумовлює важливість профілактичних заходів при виявленні метастазів у кістках скелета. При метастазах у хребет рекомендують виключити підняття тяжкостей і кілька разів протягом дня відпочивати в лежачому положенні. У деяких випадках на певному етапі терапії показано носіння корсету або головоутримувача. При ураженні стегнової кістки в період лікування радять максимально розвантажувати кінцівку, використовуючи тростину або милиці. Фізіолікування при будь-яких метастазах в кістці протипоказано. Хворим необхідно регулярно проходити огляди для своєчасного виявлення рецидивів захворювання.
