Лімфостаз - це патологія лімфатичної системи, що супроводжується порушенням лімфозвернення і затримкою лімфатичної рідини в тканинах. При лімфостазі виникає ущільнення тканин, стійкий набряк і помітне втовщення кінцівки (лімфедему), виразки на шкірі. Визначення причини лімфостазу вимагає проведення УЗД малого тазу, черевної порожнини, судин кінцівок, рентгенографії грудної клітини, лімфографії, лімфосцинтиграфії. Лікування лімфостазу може бути безопераційним (масаж, компресійна терапія, гірудотерапія, медикаменти) і хірургічним (реконструкція лімфовенозних ^ омозів).
Загальна інформація
Лімфостаз (лімфатичний набряк, лімфедема) розвивається при порушенні процесів утворення лімфи та її відтоку по капілярах і лімфатичних магістралях від органів і тканин кінцівок до основних лімфатичних колекторів і грудного протоки. За статистикою ВООЗ, лімфостазом страждає близько 10% населення у світі. При лімфостазі відзначається постійний прогресуючий набряк кінцівки і її збільшення в обсязі, ущільнення підшкірної клітковини, огрубання шкіри, гіперкератоз, тріщини і виразки. Прогресування лімфостазу до розвитку слоновості (гіпертрофії кінцівок) викликає психологічні та фізичні страждання пацієнта і призводить до інвалідності. Лікуванням лімфостазу займаються фахівці в галузі флебології та лімфології.
Лімфостаз
Причини лімфостазу
Розвиток лімфостазу може бути обумовлений широким колом факторів. Порушення лімфозвернення із затримкою лімфи в тканинах зустрічається при серцевій недостатності, патології нирок, гіпопротеінемії, коли лімфатичні магістралі не справляються з відтоком лімфи. Лімфостаз може бути наслідком хронічної венозної недостатності при декомпенсованих формах варикозної хвороби, посттромбофлебітичному синдромі, артеріовенозних свищах. Виведення надлишкової кількості тканинної рідини призводить до компенсаторного розширення лімфатичних судин, зниження їх тонусу, розвитку недостатності клапанів і лімфовенозної недостатності.
Причинами лімфостазу можуть служити вади лімфатичної системи, непрохідність лімфатичних судин при їх пошкодженнях (механічних і операційних травмах, опіках), здавленні пухлинами або запальними інфільтратами, що перешкоджають відтіканню лімфи. При лімфаденіті і лімфангіті облітерація одних лімфатичних судин призводить до розширення і клапаної недостатності інших, що супроводжується стазом лімфи.
Розширена мастектомія, виконувана з приводу раку молочної залози, ускладнюється розвитком лімфедеми верхньої кінцівки в 10-40% спостережень. Зазвичай в ході мастектомії проводиться аксиллярна лімфодисекція (підмишкова лімфаденектомія) - видалення лімфовузлів, що є зонами регіонарного метастазування. Ймовірність розвитку лімфостазу безпосередньо залежить від обсягу підмишкової лімфодисекції. Провокувати лімфостаз також може рак простати, лімфома, пахово-стегнова лімфаденектомія, променева терапія зон регіонарного лімфовідтоку.
У деяких випадках порушення лімфозвернення з розвитком лімфостазу спостерігається при рецидивуючих стрептококових лімфангітах (при флегмоні, пиці), паразитарних інфекціях. У країнах з тропічним кліматом зустрічається лімфатичний філяріоз, що поширюється москітами (елефантизм, слонова хвороба). Інфекція проявляється ураженням лімфовузлів, їх збільшенням, лихоманкою, сильними болями, гіпертрофією ніг, рук, грудей або геніталій.
Класифікація
З урахуванням етіофакторів лімфостаз може розвиватися первинно або вторинно.
- Первинний лімфостаз характеризується недостатністю лімфатичної системи, пов'язаної з вродженими аномаліями лімфатичних шляхів (гіпоплазією, агенезією або обструкцією судин, недостатністю клапанів, спадковими синдромами). При первинному лімфостазі може вражатися одна або обидві кінцівки; прояви лімфедеми виражені вже в дитинстві і наростають у підлітковому віці.
- Вторинний лімфостаз. Про вторинний лімфостаз говорять у разі травм або захворювань спочатку нормально сформованої лімфатичної системи. Вторинна лімфедема частіше розвивається в одній кінцівці, зазвичай в області підйому стопи і нижній частині гомілки і частіше має посттравматичну або запальну природу.
Лімфедема переважно зустрічається у жінок. У 91% пацієнтів розвивається лімфостаз нижніх кінцівок. При розвитку лімфовідеку у віці 15-30 років говорять про юнацьку лімфедему, після 30 років - про пізню лімфедему. У розвитку лімфостазу виділяють 3 послідовні стадії: 1 - м'який набряк, 2 - незворотний набряк; 3 - слоновість (незворотний набряк, кісти, фіброз).
Симптоми лімфостазу
При найбільш легкій стадії лімфостазу відзначається систематична поява наступного набряку кінцівки, який помітний до вечора і самостійно пропадає до ранку, після відпочинку. Набряки схильні збільшуватися після фізичних навантажень або тривалого обмеження рухливості, довгого перебування на ногах. Незворотні зміни і розростання сполучної тканини в цій стадії ще відсутні, тому своєчасне звернення до лімфолога і проведена консервативна терапія призводять до стійкого регресу хвороби.
Лімфостаз середньої тяжкості характеризується невичастим набряком, зростанням сполучних тканин, ущільненням і натягненістю шкіри, що може супроводжуватися больовими відчуттями. Натискання пальцем на набряклі тканини залишає сліди втиску, які зберігаються довгий час. Стійкий лімфатичний набряк може призводити до підвищеної стомлюваності ураженої кінцівки, судомів.
Ускладнення
При важкому перебігу лімфедеми відзначаються незворотні порушення лімфовідтоку, розвиток фіброзно-кистозних змін в тканинах і слоновості. Лімфостаз стає настільки вираженим, що кінцівка втрачає контури і здатність нормально функціонувати. У цій стадії лімфостаза може відзначатися розвиток контрактур і деформуючого остеоартроза, трофічних язв, екземи, розжистого запалення. Крайнім результатом лімфостазу може з'явитися загибель пацієнта від важкого сепсису. При лімфостазі підвищується ймовірність розвитку лімфосаркоми.
Діагностика
При появі ознак лімфостазу слід звернутися до судинного хірурга (флеболога, лімфолога) для встановлення причини патології. У разі ураження нижніх кінцівок виникає необхідність у виконанні УЗД органів черевної порожнини та малого тазу; при лімфедемі рук - рентгенографії грудної порожнини.
Для визначення місця локалізації лімфатичного блоку і прохідності судин використовується рентгенівська лімфографія, лімфосцинтиграфії з Тс-99m, МРТ, КТ. Ці методики дозволяють судити про зміни в лімфатичному руслі, виявляти ділянки ізвитку, лімфоангіектазії, клапану недостатність.
Лімфостаз диференціюють від тромбозу глибоких вен і постфлебітичного синдрому, при яких лімфедема одностороння, набряк м'який, визначається наявність гіпепігментації, варикозної екземи і варикозно розширених вен. Для виключення венозної патології проводиться УЗДГ вен кінцівок.
Лікування лімфостазу
Метою лікування лімфостазу служить відновлення відтоку лімфи від кінцівок або інших органів. При лімфостазі показано призначення ручного лімфодренажного масажу, апаратної пневмокомпресії, фізіотерапії (магнітотерапії, лазеротерапії, гідромасажу), підбір і носіння компресійного трикотажу. Пацієнту рекомендується дотримання дієти з обмеженням солі, заняття лікувальною фізкультурою, плаванням, скандинавською ходьбою. З медикаментозної терапії застосовуються флеботоники з лімфотропною дією, ензими, ангіопротектори, імуностимулятори. При трофічних виразках і екземі проводиться їх місцеве лікування.
При лімфостазі потрібно ретельно доглядати за стопами, щоб не допустити розвитку лімфангіту. З цією метою краще виконувати медичний апаратний педикюр з використанням спеціальних засобів для гігієнічного та лікувального догляду за ногами. При розвитку грибкової інфекції призначаються антимікотичні засоби, обробка ніг протигрибковими препаратами.
Підставами до хірургічного лікування лімфостазу можуть служити неефективність комплексної консервативної терапії, прогресування лімфедеми, наявність вираженого фіброзу і деформуючих лімфатичних мішків. При лімфостазі вдаються до мікрохірургічного створення лімфовенозних ^ омозів, ліпосакції та дерматофасціоліпектомії.
У разі первинної лімфедеми показана пересадка повноцінного тканинного лімфоїдного комплексу. При вираженій слоновості, що виключає можливість проведення радикальних операцій, проводиться тунелювання уражених ділянок для відведення лімфи в здорові тканини, резекційні втручання.
Прогноз і профілактика
Відмова від лікування лімфедеми сприяє ще більшому лімфатичному набряку тканин, порушенню рухливості кінцівки, розвитку хронічної інфекції. Незалежно від того, на якій стадії діагностували лімфостаз, пацієнтам потрібне спостереження ангіохірурга. Курсова підтримувальна терапія при лімфостазі повинна проводиться довічно.
Попередити порушення лімфозвернення в кінцівках дозволяє ретельний догляд за шкірою рук і ніг, своєчасне лікування будь-яких ран і недопущення їх інфікування. Слід проводити терапію захворювань нирок, серця, венозних судин, щоб уникнути декомпенсації патології. Для профілактики розвитку постопераційної лімфедеми в останні роки в мамології відмовилися від тотальної лімфодисекції в ході радикальної мастектомії і обмежуються видаленням сигнальних лімфовузлів.
