Ларингофарингеальний рефлюкс - це ретроградне потрапляння шлункового вмісту в просвіт гортаноглотки. Супроводжується кашлем, дисфонією, дисфагією, почуттям печіння, першіння і наявності «грудка» в горлі, відкашлюванням великої кількості сер. Діагностика базується на скаргах хворого, даних анамнезу, результатах фариндержкопії, лариндержкопії, ФДС, добової внутрішньопищівної рН-метрії. Програма лікування передбачає корекцію способу життя і характеру харчування, призначення інгібіторів протонної помпи, антацидів, прокинетиків або альгінатів. За необхідності проводиться оперативне втручання.
Загальна інформація
Ларингофарингеальний рефлюкс (ЛФР) - поширене в популяції захворювання. За результатами окремих досліджень, поєднання гастроезофагеального рефлюксу та патологій ЛОР-органів спостерігається у 79-87% випадків. Згідно зі статистичними даними, поширеність ГЕРБ серед населення становить від 11 до 23%, більше 15% хворих страждають від ЛФР. Схожі з цією патологією одноразові або рідко виникають симптоми спостерігаються у 40-60% людей із загальної популяції. Основну групу пацієнтів складають особи молодого та середнього віку - від 20 до 60 років. Показник захворюваності серед представників жіночої статі дещо вищий, ніж серед чоловіків.
Ларингофарингеальний рефлюкс
Причини
В основі захворювання лежить гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, яка супроводжується порушенням нормальної моторики стравоходу, тонусу нижнього і верхнього стравоходного сфінктера (НПР і ВПС) з закиданням вмісту порожнини шлунка в стравохід і вищерозташовані структури. Виділяють ряд факторів, які сприяють формуванню цих патологічних змін. До них належать:
- Особливості харчування. Зворотне закидання шлункового вмісту провокує прийом великої кількості кухонної солі, жирної їжі, шоколаду, газованих і кофеїнвмісних напоїв, зловживання спиртними напоями, куріння.
- Коморбідні захворювання. Формуванню ЛФР сприяють такі патології шлунково-кишкового тракту, як виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний гастродуоденіт, грижа стравоходного отвору діафрагми, жовчнокам'яна хвороба, різні форми ентеритів.
- Поведінкові особливості. Потенцірувати гастроезофагеальний рефлюкс здатні певні звички: переїдання, особливо перед сном, нерегулярне харчування, робота в зігнутому або нахиленому положенні або прийняття таких поз відразу після їжі, прийом їжі «на ходу». Окремо виділяють часті стреси.
- Підвищення внутрішньобрюшного тиску. Зниження тонусу нижнього сфінктера стравоходу спостерігається при всіх станах, що підвищують тиск всередині черевної порожнини, в тому числі при вагітності, метеоризмі, великих новоутвореннях внутрішніх органів або забрюшинного простору, вираженому ожирінні.
- Прийом медикаментів. Порушення нормальної перистальтики стравоходу і гіпотонія НПР за рахунок зміни тонусу гладкої мускулатури виявляється при тривалому лікуванні фармакотерапевтичними засобами з груп нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, лід-адренергічні препаратів. Терапія антидепресантами надає дратівливу і травмуючу дію на слизові оболонки, що також сприяє розвитку ЛФР.
Патогенез
У фізіологічних умовах перистальтична активність стравоходу забезпечує просування їжі в шлунок, а верхній і нижній стравоходні сфінктери, змикаючись, перешкоджають зворотному руху їжі та її потраплянню в дихальні шляхи. Це утримує показник рН в дистальній частині стравоходу на рівні слабокислого (6,0). Захисну роль також відіграє кашльовий рефлекс гортаноглотки, обумовленої хорошою іннервацією останньої. Перший (прямий) патогенетичний механізм формування ЛФР ґрунтується на зниженні тонусу стравоходу, регіональних сфінктерів і гортаноглотки. При цьому відбувається зворотне закидання агресивного вмісту шлунка в ротову порожнину і дихальні шляхи. Вхідні до складу рефлюксату жовчні, соляні кислоти і ферменти мають прямий дратівливий вплив на слизові, зміщуючи рН в кислий бік (до 4,0).
В основі другого (непрямого) механізму розвитку захворювання лежить порушення активності рефлекторних дуг гортані. На цьому тлі первинне роздратування не провокує спазм регіональної мускулатури, як результат - не активується вагусна відповідь, не виникає захисний сухий кашель. Мерехтливий епітелій задньої стінки горлянки втрачає свої властивості. В нормальних умовах він забезпечує евакуацію слизового секрету трахеобронхіального дерева за рахунок ферменту карбоангідрази III і пов'язаних з ним бікарбонатів. Дефіцит цих речовин у поєднанні з порушенням місцевого кислотно-лужного балансу призводить до застою сум, формування запальних реакцій і суб'єктивних симптомів захворювання.
Симптоми ларингофарингеального рефлюксу
Клінічна картина при ЛФР зазвичай не відповідає класичній симптоматиці гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Рідко спостерігається ізжога або постійна відрижка кислим або тухлим. Захворювання може довгий час протікати без виражених проявів. Основну роль відіграють респіраторні скарги. Спочатку з'являється відчуття дискомфорту і печіння, підвищена салівація і парестезії. Потім виникає кровоточивість десен, спостерігаються скупчення слизових виділень з ротоглотки і гортаноглотки, які хворі описує як «грудка в горлі». Деякі пацієнти самостійно виявляють сірий або жовтуватий наліт і відбитки зубів у себе мовою.
При подальшому розвитку захворювання відзначається хронічний малопродуктивний кашель, помірний або виражений біль у горлі. Больовий синдром посилюється безпосередньо після прийому їжі. Характерна особливість - поява кашлю з почуттям печіння при переході в горизонтальне положення. Через запалення слизових оболонок можливе «застрягання» їжі під час акту ковтання, порушення проковтування слини. У хворих з великим стажем захворювання розвивається дисфонія - голос стає сиплим, формуються хрипи, іноді виявляється афонія. У деяких випадках при залученні в патологічний процес слизової оболонки горлянки в області вхідних отворів слухових труб виявляються неприємні відчуття в області вуха, «бавовни», «закладеність».
Ускладнення
Ускладнення ларингофарингеального рефлюксу пов'язані з тривалим подразненням тканин ротової порожнини і верхніх відділів дихальної системи вмістом шлунка з формуванням уповільнених запальних процесів. Розвиваються хронічні тонзиліти, стоматит, фарингіт, ларингіт, аденоїдит, рідше - тубовідит, середній отит, риніт, синусити. При ретроградному закиданні великої кількості рефлюксату можуть виникати хронічні трахеобронхіти, аспіраційна пневмонія. Іноді спостерігаються ускладнення з боку стравоходу, найчастіше - виразкові стриктури.
Діагностика
На початковому етапі пацієнт зазвичай звертається до сімейного лікаря, який проводить первинний огляд і виявляє виражену невідповідність між об'єктивними змінами та скаргами хворого. Подальше обстеження здійснюється лікарем-отоларингологом на підставі анамнезу захворювання, суб'єктивних відчуттів, фариндержкопічної картини, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Рекомендується консультація гастроентеролога. План обстеження включає:
- Опитування хворого. При зборі анамнезу та деталізації скарг фахівець звертає увагу на супутні патології, фактори, що сприяють підвищенню внутрішньобрюшного тиску, характер харчування пацієнта, звички, пов'язані з прийомом їжі, наявність подібних захворювань у родичів.
- Огляд горлянки. При фариндержкопії видно дещо збільшені лімфоїдні фолікули на задній і бічних стінках, помірно гіпертрофована і синюшна слизова оболонка, судинна ін'єкція, скупчення слизового секрету між небними дужками, казеозні затори в збільшених небних мигдалинах.
- Огляд гортані. Візуальні зміни гортані при ларингоскопії включають набряклість і гіперемію слизової оболонки задньої стінки, черпалоподібних хрящів, міжчерпаловидного простору і задньої третини голосових складок, формування вилучень у цих областях.
- Фіброгастродуоденоскопія. Під час ФДС виявляють гіперемію і набряклість внутрішньої стінки стравоходної трубки, зниження тонусу сфінктерів стравоходу. При інсуфляції повітря виявляється торпидність гортанного рефлексу.
- Добовий рН-моніторинг. Внутрішньопищівнича рН-метрія - технічно складний, дорогий, але найбільш достовірний метод діагностики ЛФР. При проведенні тесту встановлюється 2 датчика - на 5 см вище НПР і на 4,5-5 см нижче ВПС - для фіксації добових коливань рН і його вираженого зниження при наявності рефлюксу.
Лікування ларингофарингеального рефлюксу
Лікування захворювання проводиться в амбулаторних умовах. Терапевтична програма складається отоларингологом спільно з гастроентерологом. Основна мета - купування запального процесу в гортані та інших відділах дихальної системи, нормалізація моторної активності стравоходу і тонусу його сфінктерів із запобіганням зворотного закидання шлункових мас. Програма лікування складається з таких заходів:
- Модифікація способу життя. Є основою лікування пацієнтів з ЛФР. Передбачає нормалізацію маси тіла, відмову від куріння, носіння тугих поясів і тісного одягу, виключення переїдання, прийомів їжі перед сном, сильних нахилів і лежачого положення після їжі, використання ліжка з піднятим виголів'ям.
- Дієта. Ґрунтується на обмеженні або повному виключенні з раціону продуктів, що знижують тонус НПР і стимулюють секрецію соляної кислоти в шлунку. Не показані жирні, смажені страви, цитрусові, шоколад, кава, алкоголь. При супутньому ожирінні дієтолог розраховує рекомендовану добову норму калорій, становить індивідуальний план харчування.
- Медикаментозна терапія. Застосовується одночасно з вищезазначеними методиками. Полягає в монотерапії інгібіторами протонової помпи (ІПП) у стандартних дозах з подальшим зменшенням дозування та переходом на підтримувальну терапію терміном від 6 місяців до 1 року. За неефективності схеми додатково призначаються прокінетики, антациди або альгінати в різних комбінаціях.
- Хірургічне лікування. Представлено лапароскопічною фундоплікацією по Ніссену, при якій з дна шлунка формують «манжетку» для нижнього відділу стравоходу. Показаннями до операції є неможливість проведення медикаментозного лікування або його неефективність, діафрагмальні грижі травного отвору, аномальний некислотний рефлюкс у хворих, резистентних до ІПП-терапії.
Прогноз і профілактика
Прогноз при адекватному лікуванні та дотриманні всіх рекомендацій сприятливий, клінічні прояви повністю зникають. Специфічних превентивних заходів щодо ларингофарингеального рефлюксу не розроблено. Неспецифічна профілактика багато в чому відповідає принципам лікування цієї патології в тому, що стосується зміни способу життя, раціону харчування. Крім того, превентивні заходи включають раннє лікування інших захворювань внутрішніх органів, раціональний прийом призначених медикаментозних засобів, виключення станів, що супроводжуються вираженим підйомом внутрішньобрюшного тиску, відмову від шкідливих звичок.
