Хоріоамніоніт - це інфекційне запалення плодних оболонок і амніотичної рідини, викликане полімікробними асоціаціями. Виявляється гіпертермією, болем в області матки, гнійними або сукровічними виділеннями з вологаїща. Можливий субклінічний перебіг захворювання з мінімальною симптоматикою. Діагностується за допомогою гінекологічного огляду, КТГ плоду, лабораторних досліджень, УЗД малого тазу. Тактика ведення вагітної передбачає термінове родорозв'язок через природні родові шляхи або шляхом кесаревого перерізу з одночасним призначенням інтенсивної антибактеріальної, протизапальної, інфузійної терапії.
Загальна інформація
Хоріоамніоніт (інтраамніотична інфекція, амніотичний інфекційний синдром) частіше виникає в II триместрі і, за даними різних авторів, виявляється у 0,9-10,5% вагітних. Розвиток захворювання в III триместрі зазвичай пов'язаний з тривалим безводним періодом після передчасного вилиття вод. Патологію частіше виявляють у жінок, які страждають хронічними генітальними та екстрагенітальними інфекціями. Актуальність своєчасної діагностики та лікування антенатального інфікування обумовлена тим, що хоріоамніоніт є однією з найбільш поширених причин передчасного переривання вагітності, підвищує ймовірність виникнення загрозливих для життя ускладнень плоду і жінки.
Хоріоамніоніт
Причини хоріоамніоніту
Запалення навколишніх плід оболонок - полімікробне інфекційне захворювання, викликане асоціацією з двох і більше патогенних або умовно-патогенних мікроорганізмів. Безпосередніми збудниками хоріоамніоніту можуть стати стрептококи групи В, пептострептококи, стафілококи, кишкові палички, мікоплазми, уреаплазми, ентерококи, хламідії, трихомонади, гонококи, гарднерелли, кандиди, бактероїди, вірус Для початку запального процесу, як правило, потрібне поєднання декількох попереджувальних умов, основними з яких є:
- Наявність інфекційного вогнища. Інфікування амніотичних оболонок зазвичай відбувається висхідним шляхом. Ризик розвитку хоріоамніоніту підвищується при наявності бактеріального вагінозу, вульвовагініту, кольпіту, ендоцервіциту, ендометриту. Низхідне інфікування можливе при сальпінгітах, оофоритах, аднекситах. Не виключений гематогенний занос мікроорганізмів з існуючих екстрагенітальних осередків хронічної інфекції.
- Доступ до матки і плодної бульбашки. У 98% випадків фізіологічної вагітності амніотична рідина стерильна. Від інфікування її захищають плодні оболонки і слиз, що замикає канал шийки матки. Дія цих захисних механізмів послаблюється при істміко-цервікальній недостатності, підтіканні навколоплідних вод, розриві плодної бульбашки. Ймовірність запалення особливо зростає в пологах з безводним проміжком понад 24 години.
- Інвазивні діагностичні та лікувальні маніпуляції. У деяких випадках при ускладненому перебігу вагітності, підозрі на аномалії розвитку або хвороби плоду виконують дослідження з проникненням у порожнину матки і плодну бульбашку. Найбільш небезпечними в плані розвитку хоріоамніоніту є амніоскопія, амніоцентез, кордоцентез, плацентоцентез. Інфікування також можливе під час амніоінфузії і внутрішньоутробного переливання крові.
- Зниження імунітету. Більш активне розмноження умовно-патогенних і патогенних мікроорганізмів відбувається при ослабленні захисних сил організму. Провокуючими факторами імунної недостатності стають простудні захворювання, загострення екстрагенітальної патології, тривалі або інтенсивні фізичні та психічні навантаження, прийом медикаментів з прямим або вторинним імуносупресорним ефектом.
Ризик виникнення хоріоамніоніту також зростає з початком природних пологів, особливо якщо в їх ході багаторазово проводяться пальцеві вологі дослідження після розтину плодних оболонок або виконується внутрішня кардіотокографія плоду для отримання об'єктивних даних про його стан і характеристики скоротної активності матки.
Патогенез
При нормальному перебігу вагітності розвитку запальних змін у хоріоні та інших плодних оболонках перешкоджають природні плацентарні механізми захисту, представлені кількома видами Toll-подібних рецепторів, які визначають присутність лігандів мікроорганізму та ініціюють протективну реакцію у відповідь на пошкодження епітелію. Виділення дефензинів, секреторних лейкоцитарних інгібіторів протеіназ, елафінів сприяє лізису бактерій та інактивації їх пошкоджувальних факторів. Масивне висхідне, спадне або гематогенне надходження інфекційних агентів провокує зрив місцевого імунітету, а вироблювані ними протеази руйнують волокна колагену, що входить до складу плодних оболонок, надають пряму пошкоджувальну дію на плаценту.
Опосередковані ефекти, що сприяють розвитку запального процесу при хоріоамніоніті, пов'язані з виділенням цитотоксичних цитокінів і матриксних металопротеаз, апоптозом. Підвищена концентрація мікробних фосфоліпаз в навколоплідній рідині сприяє посиленому синтезу простагландінів з тканинних фосфоліпідів, що супроводжується передчасним початком родової діяльності. Заковтуючи інфіковану амніотичну рідину, плід внутрішньоутробно заражається. Більш ніж у 80% випадків захворювання страждає фетоплацентарний комплекс - запалення поширюється на міжворсинчастий простір, тромбуються судини базальної децидуальної оболонки.
Класифікація
При систематизації клінічних форм хоріоамніоніту враховують перебіг патологічного процесу - швидкість його розвитку та вираженість клінічних проявів. З гостротою запалення безпосередньо пов'язані морфологічні зміни, що відбуваються в тканинах навколоплодних оболонок, і ймовірність виникнення ускладнень. Фахівці в сфері акушерства і гінекології, розрізняють два види хоріоамніоніту:
- Гострий. Найбільш поширена форма захворювання. Запалення розвивається швидко, проявляється вираженою симптоматикою. В оболонках, що оточують плід, формуються лейкоцитарні інфільтрати, в процес зазвичай залучені плацента, хоріон, амніон, пуповина. Характерна поразка судин у вигляді хоріональних васкулітів, фунікуліту.
- Хронічний. Спостерігається вкрай рідко, переважно у пацієнток з герпесом, сифілісом, токсоплазмозом. Поєднується з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, Rh-конфліктом. Визначається за наявністю ускладнень. Морфологічно виявляється лімфоцитарна інфільтрація позаплацентарних оболонок і хронічний вілліт.
Симптоми хоріоамніоніту
При гострій течії захворювання у вагітної з'являються болі різної інтенсивності в нижній частині живота. Вона можуть іррадувати в пахову область, хрестець, посилюватися при промацуванні матки через передню черевну стінку. Температура тіла часто підвищена до 38 ° С і вище, у пацієнтки виникає виражений озноб, пульс частішає до 100 скорочень на хвилину і вище. Загальне самопочуття жінки погіршується, вона відчуває слабкість, швидку стомлюваність. Можуть спостерігатися патологічні вологі виділення з неприємним запахом - сіро-зелені (гнійні) або з домішкою крові. У ряді випадків хоріоамніоніт протікає безсимптомно і діагностується після вагітності, що раптово перервалася, або за наявністю характерних ускладнень післяпологового періоду.
Ускладнення
Найбільш серйозними ускладненнями хоріоамніоніту є фетоплацентарна недостатність, передчасний розрив плодних оболонок, відшарування нормально розташованої плаценти, дострокові пологи в 2-3 триместрах. У таких вагітних частіше виникають бактеріємія, слабкість родової діяльності, атонічні післяпологові кровотечі, тромбоемболії, післяпологові ендометрити, акушерські перитоніти, тазові абсцеси, інфекційні ускладнення травматичних ран, отриманих у пологах. Можливі коагулопатії, септичний шок, респіраторний дистрес-синдром.
Порушення нормального функціонування фетоплацентарного комплексу при хоріоамніте може спровокувати затримку розвитку плоду. У новонароджених підвищено ризик отримання травм у пологах, розвитку вроджених неонатальних інфекцій (пневмонії, сепсису, менінгіту), церебрального паралічу і смерті.
Діагностика
Оскільки хоріоамніоніт становить серйозну загрозу подальшому перебігу вагітності, при підозрі на розвиток захворювання всі обстеження виконуються в екстреному порядку. Діагностичний пошук спрямований на виявлення ознак локального запалення навколоплідних оболонок, оцінку стану плоду та визначення можливих збудників. Найбільш інформативні для постановки діагнозу:
- Огляд на кріслі. Бімануальне вологоліщне дослідження дозволяє виявити хворобливість маточної стінки, розширення цервікального каналу. За рахунок набряку тканин розміри вагітної матки можуть бути більше гестаційного терміну. При огляді в дзеркалах помітні характерні виділення.
- Кардіотокографія плоду. Ознакою порушення роботи фетоплацентарного комплексу та можливого внутрішньоутробного інфікування дитини при хоріоамніте вважається компенсаторна тахікардія. Частота серцевих скорочень плоду при запаленні оболонок перевищує 160 ударів на хвилину.
- Лабораторні аналізи. Типовими лабораторними ознаками розладу є лейкоцитоз понад 15 ст.1109/л і прискорення СОЕ в загальному аналізі крові. Про загальнозапалювальні зміни також свідчить зсув лейкоцитарної формули вліво. Рівень C-реактивного білка перевищує 5,0 мг/л.
- УЗД матки і плоду. УЗ-критерії хоріоамніоніту включають утовщення плацентарної тканини, розширення міжворсинчастого і субхоріального просторів. Хоріальна платівка зазвичай гіпоехогена. Виявляються ознаки передчасного дозрівання плаценти, змінено кількість і якість навколоплідних вод.
- Бактеріологічні дослідження. Мікроскопія і бактеріальний посів вологолищного мазка дають можливість визначити можливих збудників інфекційно-запального процесу. За показаннями мікробіологічні аналізи доповнюють спеціальними методами виявлення інфекцій (РІФ, ІФА, ПЛР).
Додатковими ознаками запального ураження плодних оболонок служать падіння рівня естріола, збільшення вмісту хоріонічного гонадотропіну, посилення тромбоагрегації в поєднанні з порушеннями плазмової ланки гемостазу. Після пологів наявність запалення виявляється при гістологічному дослідженні плодних оболонок. Диференційна діагностика проводиться з ендометритом, іншими запальними захворюваннями репродуктивних органів, гострою хірургічною патологією черевної порожнини. При необхідності призначають консультації хірурга, інфекціоніста, уролога, неонатолога.
Лікування хоріоамніоніту
Запалення оболонок плоду є показанням для екстреної госпіталізації вагітної та її переведення на постільний режим. Тактика ведення пацієнтки передбачає якомога швидший родорозв'язок (стимульовані пологи або кесаревий переріз) з призначенням масивної антибактеріальної та симптоматичної терапії, які тривають у післяпологовому періоді. Вибір методу родорозв'язку залежить від вираженості запальних змін, терміну безводного періоду (при передчасному вилитті навколоплідних вод), стану жінки і плоду. Схема медикаментозного лікування спрямована на вирішення таких терапевтичних завдань, як:
- Боротьба з інфекційними агентами. Зазвичай при хоріоамніті ще до отримання результатів антибіотикограми застосовують антибіотики широкого спектру дії, що впливають в тому числі на хламідії і мікоплазми. У подальшому можлива корекція призначень залежно від чутливості флори.
- Профілактика ускладнень антибіотикотерапії. З урахуванням фаркотерапевтичних і фармакодинамічних характеристик антибактеріальних засобів пацієнтці можуть бути рекомендовані протигістамінні, протикандидозні препарати. Для відновлення нормальної мікрофлори використовують еубіотики.
- Інфузійна терапія. При виражених порушеннях гемодинаміки, ознаках загальної інтоксикації призначають дезінтоксикаційні, колоїдні та сольові розчини. За показаннями можливе крапельне введення препаратів, що покращують серцеву діяльність, периферичну мікроциркуляцію, показники гемостазу.
- Вплив на запальні процеси. Застосування нестероїдних протизапальних засобів дозволяє зменшити секрецію медіаторів запалення, знизити температуру тіла при значній гіпертермії. НПВС також здатні послабити біль за рахунок підвищення порогу больової чутливості рецепторів.
Призначення пацієнткам з хоріоамніонітом вітамінно-мінеральних комплексів, імуностимулюючих засобів прискорює процес одужання і знижує ймовірність ускладнень. Під час відновлювального періоду показано фізіотерапевтичне лікування з використанням УВЧ-терапії, інфрачервоної лазеротерапії, електроімпульсної терапії.
Прогноз і профілактика
При своєчасній постановці діагнозу прогноз хоріоамніоніту для вагітної сприятливий. Ймовірність позитивного результату для плоду підвищується в міру збільшення гестаційного терміну, на якому виникло захворювання. Профілактичні заходи передбачають ранню постановку на облік у жіночій консультації для виявлення та лікування генітальних інфекцій, екстрагенітальної патології. Рекомендовані обґрунтований підхід до призначення інвазивної пренатальної діагностики, екстрена госпіталізація та вибір оптимальної тактики ведення вагітності та пологів при передчасному відходженні навколоплідних вод.
