Катаракта - патологія світлопреломної структури ока - кришталика, що характеризується його помутнінням і втратою природної прозорості. Катаракта проявляється «затуманеністю» зору, погіршенням нічного бачення, ослабленням колірного сприйняття, сенситивністю до яскравого світла, диплопією. Офтальмологічне обстеження при катаракті включає візометрію, периметрію, офтальмоскопію, біомікроскопію, тонометрію, рефрактометрію, офтальмометрію, УЗД сканування ока, електрофізіологічні дослідження. Для уповільнення прогресування катаракти проводиться консервативна терапія; видалення катаракти проводиться шляхом мікрохірургічного втручання із заміною кришталика на інтраокулярну лінзу.
Загальна інформація
Катаракта (від греч. katarrhaktes - водоспад) - помутніння або зміна кольору частини або всього кришталика, що призводить до зменшення його світлопровідності і зниження гостроти зору. За відомостями ВООЗ, половина випадків сліпоти в усьому світі обумовлена саме катарактою. У віковій групі 50-60 років катаракта виявляється у 15% населення, 70-80 років - у 26% -46%, старше 80 років - практично у кожного. Серед вроджених захворювань око катаракта також займає провідні позиції. Велика поширеність і соціальні наслідки захворювання роблять катаракту однією з найактуальніших проблем сучасної офтальмології.
Кришталик є частиною діоптричного (світлопровідного і світлопритомного) апарату ока, розташованої кзаду від райдужної оболонки, навпроти зіниці. Структурно кришталик утворений капсулою (сумкою), капсулярним епітелієм і кришталиковою речовиною. Поверхні кришталика (передня і задня) мають сферичну форму з різним радіусом кривизни. Діаметр кришталика становить 9-10 мм. Кришталик - безсудна епітеліальна освіта; поживні речовини в нього надходять шляхом дифузії з навколишньої внутрішньоочної рідини.
За своїми оптичними властивостями кришталик представляє біологічну двояковипуклу прозору лінзу, функція якої полягає в переломленні вхідних в неї променів і фокусуванні їх на сітківці ока. Преломляющая сила хрусталика неоднородна по толщине и зависит от состояния аккомодации (в покое - 19,11 дптр; у стані напруги - 33,06 дптр).
Будь-яка зміна форми, величини, положення кришталика призводить до значних порушень його функцій. Серед аномалій і патології кришталика зустрічається афакія (відсутність кришталика), мікрофакія (зменшення розмірів), колобома (відсутність частини лінзи і її деформація), лентіконус (випинання поверхні у вигляді конуса), катаракта. Формування катаракти може відбуватися в будь-якому з шарів кришталика.
Катаракта
Причини катаракти
Етіологія і механізми катарактогенезу - розвитку катаракти пояснюються з позицій декількох теорій, проте жодна з них не дає вичерпної відповіді на питання про причини захворювання.
В офтальмології найбільше поширення отримала теорія вільно-радикального окислення, яка пояснює механізм утворення катаракти з точки зору освіти в організмі вільних радикалів - нестабільних органічних молекул з непарним електроном, які легко вступають у хімічні реакції і викликають сильний окислювальний стрес. Вважається, що перекисне окислення ліпідів - взаємодія вільних радикалів з ліпідами, особливо ненасиченими жирними кислотами, призводить до руйнування мембран клітин, що і викликає розвиток старечої і діабетичної катаракти, глаукоми, порушень мікроциркуляції в тканинах головного мозку, гепатиту. Утворенню вільних радикалів в організмі, в першу чергу, сприяють куріння і ультрафіолетове випромінювання.
Важливу роль у механізмі розвитку катаракти відіграє вікове зниження антиоксидантного захисту і дефіцит природних антиоксидантів (вітамінів А, Е, глутатіона та ін.). Крім цього, з віком змінюються фізико-хімічна властивості білкових волокон кришталика, які складають в його структурі понад 50%. Порушення метаболізму кришталика і розвиток помутнень може бути пов'язано зі зміною складу внутрішньоочної рідини при рецидивуючих запальних захворюваннях ока (іридоцикліті, хориорітініті), а також дисфункції циліарного тіла і райдужки (синдромі Фукса), термінальній глаукомі, пігментної д
Крім вікової інволюції, до розвитку катаракти передбачають глибоке загальне виснаження після важких інфекційних захворювань (тифу, малярії, віспи тощо), голодування, анемія, надмірна інсоляція, вплив радіації, токсичні отруєння (ртуттю, таллієм, нафталіном, спориною). Факторами ризику розвитку катаракти служать ендокринопатії (цукровий діабет, тетанія, м'язова дистрофія, адіпозогенітальний синдром), хвороба Дауна, шкірні захворювання (склеродермія, екзема, нейродерміт, пойкілодермія Якобі). Ускладнені катаракти можуть виникати при механічних і контузійних травмах ока, опіках очей, перенесених очних операціях, неблагополучній спадковості по катаракті в сім'ї, короткозорості високого ступеня, увеитах.
Вроджена катаракта в більшості випадків викликана токсичними впливами на ембріон у період закладки кришталика. Серед причин вродженої катаракти виділяють перенесені вагітної інфекції (грип, краснуха, герпес, кір, токсоплазмоз), гіпопаратиреоз, прийом кортикостероїдів тощо. Вроджена катаракта може зустрічатися при спадкових синдромах і поєднуватися з вадами розвитку інших органів.
Класифікація катаракти
В офтальмології катаракти діляться на дві великі групи: вроджені та придбані. Вроджені катаракти, як правило, обмежені за площею і стаціонарні (не прогресують); при придбаних катарактах зміни в кришталику прогресують.
Серед придбаних катаракт, залежно від етіології, виділяють старечі (сенільні, вікові - близько 70%), ускладнені (при захворюваннях очей - близько 20%), травматичні (при пораненнях ока), променеві (при пошкодженні кришталика рентгенівським, радіаційним, інфрачервоним випромінюванням), токсичні (при хімічних і лікарських
За локалізацією помутніння в кришталику розрізняють:
- передню полярну катаракту - розташовується під капсулою в області переднього полюса кришталика; помутніння має вигляд круглої плями білуватого і сіроватого кольору;
- задню полярну катаракту - розташовується під капсулою заднього полюса кришталика; за кольором і формою аналогічна передній полярній катаракті;
- веретеноподібну катаракту - розташовується по переднезадній осі кришталика; має форму веретена, по виду нагадує тонку сіру стрічку;
- ядерну катаракту - розташовується в центрі кришталика;
- шару (зонулярну) катаракту - розташовується навколо ядра кришталика, при цьому каламутні і прозорі шари чергуються;
- коркову (кортикальну) катаракту - розташовується по зовнішньому краю оболонки кришталика; має вигляд білуватих клиновидних включень;
- задню субкапсулярну - розташовується під капсулою позаду кришталика;
- повну (тотальну) катаракту - завжди двостороння, характеризується помутнінням всієї речовини і капсули кришталика.
Серед вродженої катаракти зустрічаються всі названі морфологічні форми; серед придбаної - ядерна, коркова і повна.
У своєму дозріванні катаракта проходить 4 стадії, у зв'язку з чим розрізняють початкову, незрілу, зрілу і перезрілу катаракту.
У стадії початкового дозрівання катаракти має місце оводнення кришталика, що характеризується скупченням між волокнами коркового шару зайвої рідини з формуванням, так званих, «водяних щілин». Помутніння при початковій катаракті локалізуються в корі, на периферії, поза оптичною зоною кришталика, тому не відображаються на гостроті зору.
Стадія незрілої катаракти характеризується прогресуванням помутнінь, які зачіпають центральну оптичну зону кришталика. Біомікроскопічне дослідження виявляє помутніння кришталика, що перемежаються з прозорими ділянками. На даному етапі дозрівання катаракти відзначається помітне зниження гостроти зору.
На стадії зрілої катаракти спостерігається ущільнення і повне помутніння речовини кришталика. Ядро кришталика і його задні кортикальні шари в процесі біомікроскопії ока не проглядаються. Зовнішній огляд виявляє зіниць молочно-білого або сірого кольору. Гострота зору при зрілій катаракті варіює від 0,1-0,2 до рівня світлодруження.
У стадії перезрілої катаракти відбувається розпад кришталикових волокон, розрідження кіркової речовини кришталика, зморщування капсули. Кора стає гомогенного молочно-білого відтінку. Ядро, втративши опору, опускається вниз. Кришталик стає схожим на мішечок, заповнений каламутною рідиною, з ядром, що лежить на дні. Така перезріла катаракта називається морганієвою катарактою. Даній стадії відповідає повна сліпота.
Перезріла катаракта може ускладнитися факогенною (факолітичною) глаукомою, пов'язаною із засміченням природних шляхів відтоку ВГЖ макрофагами і білковими молекулами. У деяких випадках може статися розрив капсули кришталика і вихід у порожнину ока білкового детриту, що тягне за собою розвиток факолітичного іридоцикліту.
Дозрівання катаракти може бути швидкорогресуючим, повільно прогресуючим і помірно прогресуючим. При першому варіанті від початкової стадії до великого помутніння кришталика проходить 4-6 років. Швидкорогресуюча катаракта розвивається приблизно в 12% спостережень. Повільне дозрівання катаракти відбувається протягом 10-15 років і зустрічається у 15% хворих. Помірне прогресування катаракти в 70% випадках протікає за період 6-10 років.
Симптоми катаракти
Вираженість клінічних проявів залежить від стадії катаракти. Гострота зору при початковій катаракті може не страждати. Ранніми ознаками захворювання можуть бути двоєння предметів (диплопія), миготіння «мушок» перед очима, нечіткість зору («як у тумані»), фарбування видимих предметів у жовтуватий відтінок. Пацієнти з катарактою відзначають труднощі при листі, читанні, роботі з дрібними деталями.
Для клініки катаракти типова підвищена чутливість очей до світла, погіршення нічного бачення, ослаблення кольоросприйняття, необхідність використання яскравого освітлення при читанні, поява «ореолу» при погляді на будь-які джерела світла. Зір при катаракті змінюється в бік короткозорості, тому пацієнти з вираженою дальнозоркістю іноді раптом виявляють, що прекрасно бачать поблизу без окулярів. Видиме зображення розпливається перед очима, однак скоригувати його за допомогою окулярів або контактних лінз ніяк не вдається, незважаючи на зміну рівня діоптрій.
У стадії незрілої і особливо зрілої катаракти гострота зору різко знижується, втрачається предметний зір, зберігається тільки світлодруження. У процесі дозрівання катаракти колір зіниці стає молочно-білим замість чорного.
Діагностика катаракти
Виявлення катаракти проводиться офтальмологом на підставі цілого ряду стандартних і додаткових обстежень.
Рутинне офтальмологічне обстеження при підозрі на катаракту включає візометрію (перевірку гостроти зору), периметрію (визначення полів зору), кольорове тестування, тонометрію (вимірювання внутрішньоочного тиску), біомікроскопію (дослідження очного яблука за допомогою лускової лампи), офтальмоскопи У сукупності стандартне офтальмологічне обстеження дозволяє виявити такі ознаки катаракти, як зниження гостроти зору, порушення кольоросприйняття; досліджувати структуру кришталика, оцінити локалізацію і величину помутніння, виявити дислокацію кришталика тощо. При неможливості огляду очного дна, при вираженому помутненні кришталика, вдаються до дослідження ентопічних феноменів (механофосфен і феномену аутоофтальмоскопії), що дозволяють судити про стан нейрорецепторного апарату сітківки.
До спеціальних методів обстеження при катаракті відносять рефрактометрію, офтальмометрію, УЗ-сканування ока в А- і В- режимі, ультразвукову біомікроскопію та ін. Додаткові методи дозволяють хірургу-офтальмологу розрахувати силу інтраокулярної лінзи (штучного кришталика), визначитися з оптимальною операційною методикою.
Для оцінки функціонального стану сітківки, зорового нерва та центральних відділів зорового аналізатора при катаракті проводяться електрофізіологічні дослідження: електроокулографія (ЕОГ), електроретинографія (ЕРГ), реєстрація зорових викликаних потенціалів (ЗВП).
Лікування катаракти
У початкових стадіях старечої катаракти застосовується консервативна терапія, що включає інстиляції очних крапель (азапентацен, піреноксин, комбіновані препарати з цитохромом C, таурин та ін.). Подібні заходи не призводять до розсмоктування помутнів кришталика, а тільки уповільнюють прогресування катаракти.
Сенс так званої, замісної терапії полягає у введенні речовин, брак яких призводить до розвитку катаракти. Тому до складу очних крапель входять амінокислоти, вітаміни (рибофлавін, нікотинова кислота, аскорбінова кислота), антиоксиданти, йодистий калій, АТФ та ін. Препарат азапентацен має інший механізм дії - за рахунок активації протеолітичних ферментів, він в деякій мірі сприяє розсмоктуванню непрозорих білкових структур кришталика.
Консервативне лікування катаракти малоефективне, тому єдиним методом усунення патологія і відновлення зору служить мікрохірургічна операція - видалення зміненого кришталика і його заміна інтраокулярною лінзою. Можливості сучасної мікрохірургії ока позбавляють від необхідності чекати повного дозрівання катаракти для її видалення.
Медичні показання до оперативного лікування включають: набухаючу катаракту, перезрілу катаракту, підвивих або вивих кришталика, виявлення вторинної глаукоми, супутню патологію очного дна, що вимагає лікування (діабетична ретинопатія, прошарок сітківки та ін.). Додаткові показання до хірургічного лікування катаракти визначаються професійними та побутовими потребами у підвищенні якості зору. При двосторонній катаракті спочатку оперують око, що має нижчу гостроту зору.
У сучасній хірургії катаракти використовується кілька способів видалення помутнілого кришталика: екстракапсулярна та інтракапсулярна екстракція катаракти, ультразвукова та лазерна факоемульсифікація.
Метод екстракапсулярної екстракції катаракти полягає у видаленні ядра кришталика і кришталикових мас; при цьому задня капсула кришталика залишається в оці, розділяючи передній і задній відрізки ока. У процесі інтракапсулярної екстракції катаракти кришталик видаляється разом з капсулою. Обидві операції досить травматичні, оскільки вимагають виконання великого розрізу рогової оболонки і накладення швів.
Сучасним стандартом хірургії катаракти є ультразвукова факоемульсифікація з імплантацією ІОЛ. При цьому через розріз близько 3 мм в передню камеру ока вводиться ультразвуковий наконечник приладу-факоемульсифікатора, під дією якого речовина кришталика перетворюється на емульсію і аспірується з ока. Аналогічний алгоритм використовується при лазерній факоемульсифікації катаракти, в ході якої для дроблення кришталика використовується лазерний випромінювач.
Численних варіанти факоемульсифікації катаракти дозволяють одночасно вирішувати супутні завдання: коригувати роговічний астигматизм (факоемульсифікація з м'якою торичною ІОЛ), пресбіопію (факоемульсифікація з мультифокальною ІОЛ), одномоментно проводити хірургічне лікування глаукоми (факоемульсифікація катаракти з ІОЛ + антиглаукомат
Прогноз і профілактика катаракти
Незважаючи на швидкість проведення і відносну безпеку екстракції катаракти, в 1-1,5% спостережень в постопераційному періоді можуть розвиватися запальні реакції (увіїти, іридоцикліти), підйом ВГД, зміщення ІОЛ, крововилив в передній камеру ока, відшарок сітківки, вторинний катарактер При повному зміщенні ІОЛ проводиться вітректомія і шовна фіксація дислокованої ІОЛ.
Найбільш серйозний прогноз щодо зорової функції пов'язаний з вродженою катарактою, оскільки в цьому випадку, як правило, мають місце зміни в нервово-рецепторному апараті ока. Хірургічне лікування придбаної катаракти, в більшості випадків призводить до досягнення прийнятної гостроти зору, а нерідко - і відновлення працездатності пацієнта.
Профілактика вроджених катаракт вимагає попередження вірусних захворювань у період вагітності, виключення радіаційних впливів. Для запобігання розвитку придбаної катаракти, особливо в молодому віці, необхідний антиоксидантний захист організму, раніше лікування супутньої загальної та офтальмологічної патології, попередження травм ока, щорічні профогляди офтальмологом.
