Кандидоз кишечника - інфекційне ураження травного тракту, викликане власною грибковою флорою пацієнта (Candida spp.) на тлі значного ослаблення імунітету. Клінічні прояви кандидоза кишечника варіюють залежно від форми захворювання: розрідження стільця, підвищений метеоризм, невизначені болі в животі, виразковий коліт і грибковий сепсис. Діагноз ставиться на підставі ендоскопічного дослідження, гістологічного і культурального аналізу біоптатів, кала. Лікування включає три основних напрямки: призначення антимікотиків, нормалізацію мікрофлори кишківника і корекцію імунного статусу пацієнта.
Загальна інформація
Кандидоз кишечника - грибкова поразка слизової оболонки травного тракту. Є актуальною проблемою сучасності, оскільки діагностика і визначення критеріїв даного захворювання становлять складність для багатьох клініцистів. Пов'язано це з повсюдною поширеністю грибів роду Candida, в тому числі і в організмі здорових людей (носійство грибів роду Candida в кишечнику притаманне 80% населення). Інвазивний кандидоз кишківника практично ніколи не зустрічається у людей з нормально функціонуючим імунітетом, майже завжди це опортуністична інфекція, пов'язана з імунним дисбалансом організму.
Крім того, для багатьох фахівців буває досить складно диференціювати транзиторне кандидоносійство і неінвазивний кандидоз кишечника (саме він становить переважну більшість усіх клінічних випадків кандидоза травної системи). Розмежувати два цих стани можливо тільки за наявності сучасного діагностичного обладнання. Для встановлення правильного діагнозу необхідна наявність трьох діагностичних критеріїв: виявлення одного або декількох факторів ризику, ендоскопічні ознаки кандидоза кишечника, позитивний результат культурального дослідження. Таким чином, тактика призначення антимікотиків при першому виявленні в посівах грибів роду Candida, без подальшого обстеження, є помилковою.
Кандидоз кишечника
Причини кандидоза кишечника
Фахівці в галузі гастроентерології виділяють дві патогенетичні форми кандидоза кишечника - інвазивну і неінвазивну. У клінічній практиці частіше зустрічається неінвазивний кандидоз кишечника на тлі дисбактеріозу та змішаної кишкової інфекції (грибково-бактеріальної, грибково-протозойної та ін.). Вісцеральна форма розвивається на тлі вираженої нейтропенії (практично повна відсутність нейтрофільних лейкоцитів) і пізніх стадій СНІДу.
Фактори ризику
Для формування кандидоза кишечника необхідна наявність хоча б одного з попереджувальних факторів:
- фізіологічного зниження імунітету (період новонародженості або літній вік, сильний стрес, вагітність);
- вродженого імунодефіциту (синдром Di George, Nezelof та ін.);
- онкопатології, особливо в період поліхіміотерапії;
- аутоімунних та алергічних захворювань (посилює пригнічення імунітету лікування кортикостероїдними гормонами);
- прийому імунодепресантів після трансплантації органів;
- важких ендокринних захворювань, соматичної патології, що вимагає інтенсивної терапії;
- тривалого лікування антибактеріальними препаратами резервного ряду;
- синдрому первинного імунодефіциту;
- вираженого дисбалансу поживних речовин у раціоні (особливо нестачі білка і вітамінів).
У клінічній практиці частіше зустрічається кандидоз кишечника, обумовлений поєднанням кількох з перерахованих факторів.
Патогенез
При неінвазивній формі гриби роду Candida починають неконтрольовано розмножуватися в просвіті кишки, не проникаючи в товщу її слизовою. При цьому виділяються специфічні грибкові токсини, утворюються отруйні продукти ферментації, що надають дратівливу дію на слизову оболонку кишківника. Перераховані токсичні агенти провокують подальше посилення дисбіозу, формування микотичної алергії, вторинного імунодефіциту.
Патогенез інвазивного кандидоза кишечника інший. За умови ослаблення місцевого і загального імунітету гриби роду Candida інтимно прикріплюються до епітелію кишечника (вони мають стежку до плоского багатошарового епітелію), потім впроваджуються в його товщу, трансформуючись у нитчасту форму. При наявності вираженої супресії клітинного імунітету Candida проникають у кровотік і поширюються по організму, викликаючи вісцеральний кандидоз (ураження печінки, підшлункової залози).
Симптоми кандидоза кишечника
Кандидоз кишечника зустрічається в трьох основних клінічних формах: інвазивний дифузний, інвазивний фокальний і неінвазивний. Критеріями діагностики інвазивного дифузного кандидоза кишечника є важкий стан пацієнта на тлі вираженої інтоксикації, підвищення температури тіла, сильний біль у животі, діарея, примісь крові в стільці, системні прояви мікозу (ураження печінки, підшлункової залози, селезінки, жовчного міхура тощо). Якщо ця форма кандидоза кишечника є випадковою знахідкою під час обстеження з приводу інших захворювань, насамперед слід думати про дебют СНІДу або цукрового діабету. Інвазивний дифузний кандидоз кишечника не характерний для людей з нормально функціонуючою системою імунітету.
Інвазивний фокальний кандидоз кишківника може ускладнювати перебіг виразкової хвороби дванадцятиперстної кишки, неспецифічного виразкового коліту. Запідозрити дану форму кандидоза можна у пацієнтів з наполегливим і затяжним перебігом фонового захворювання, що не піддається стандартній терапії. Для цього варіанту мікозу характерна локальна інвазія нитчастої форми Candida в місцях порушеної епітелізації (на дні язв кишечника). При цьому в навколишніх тканинах, інших відділах кишки друзі грибів не виявляються. Клінічна картина відповідає основному захворюванню, а псевдоміцелій виявляється випадково при гістологічному дослідженні біоптатів.
Неінвазивний кандидоз кишечника є найбільш поширеною формою даного захворювання. Ця патологія не асоціюється з проникненням грибів у товщу кишкової стінки, а пов'язана з масивним розмноженням Candida в просвіті кишки. При цьому виділяється величезна кількість токсичних метаболітів, які надають як місцеву, так і загальну резорбтивну дію. Сьогодні встановлено, що неінвазивний кандидоз становить приблизно третину всіх випадків дисбіозу кишечника. Клінічно неінвазивний кандидоз кишечника протікає на тлі задовільного стану пацієнта, супроводжується помірними явищами інтоксикації, дискомфортом у животі, метеоризмом, нестійким стільцем. Часто у таких хворих загострюються різні алергічні захворювання. Цю форму кандидоза часто плутають із синдромом роздратованого кишечника.
Діагностика
Діагностика кандидоза кишечника ускладнюється відсутністю типових клінічних ознак, а також досить специфічних і чутливих методів виявлення грибів роду Candida в зразках тканин і кале. У загальному аналізі крові при важких формах захворювання визначається зменшення кількості лейкоцитів, лімфоцитів, еритроцитів. Обов'язкова консультація лікаря-ендоскопіста для вибору оптимального методу дослідження кишечника. Під час ендоскопії зазвичай виявляють неспецифічні ознаки ураження слизової, тому вирішальне значення в постановці діагнозу має ендоскопічна біопсія і морфологічне дослідження біоптатів.
Труднощі діагностики полягають у тому, що псевдоміцелій грибів можна виявити не у всіх пробах матеріалу, тому досить часто зустрічаються неправдиві результати. Візуально при дифузному інвазивному кандидозі кишечника визначаються ознаки уїдливо-некротичного ураження слизової, а при неінвазивному - катаральне запалення. Діагностичним критерієм інвазивного кандидоза кишечника служить наявність кандидозного псевдоміцелію в біоптатах і відбитках слизової оболонки кишки.
Всім пацієнтам з грибковим ураженням кишечника обов'язково проводиться аналіз калу на дисбактеріоз, бактеріологічне дослідження калу. Найчастіше ці аналізи виявляють змішану флору: не тільки гриби роду Candida, а й кишкову паличку, клебсієли, стафілококи та ін. Виявлення понад 1000 колоніеобразуючих одиниць на грам патологічного матеріалу свідчить на користь кандидоза кишечника і виключає носійство грибкової флори. Основним завданням культурального дослідження є встановлення виду збудника, визначення чутливості виділеної мікрофлори до антимікотик.
Лікування кандидоза кишечника
Консультація гастроентеролога при кандидозі кишечника дозволяє виявити фактори ризику даного захворювання, визначити обсяг необхідних досліджень. Оскільки кандидоз кишечника не має специфічних клінічних ознак, запідозрити цю патологію буває досить складно. При наявності лабораторних свідоцтв кандидоза кишечника вибір тактики лікування залежить від клінічного варіанту, наявності супутньої патології, переносимості антимікотичних препаратів. Обов'язковими ланками лікувального процесу при кандидозі кишечника є: корекція фонового захворювання, що призвело до зниження імунітету та активації грибкової флори; призначення цільового протигрибкового засобу; модуляція імунітету.
Пацієнти з дифузною інвазивною формою кандидоза кишечника госпіталізуються в стаціонар. Препаратами вибору для інвазивних мікозів є азольні антимікотики (кетоконазол, флуконазол, ітраконазол тощо), які активно всмоктуються з кишечника і надають системну дію. Починають лікування зазвичай з введення амфотерицину В, потім переходять на терапію флуконазолом.
Для ерадикації грибкової флори при неінвазивних формах кандидоза кишечника використовують протигрибкові препарати нерезорбтивної дії - вони погано всмоктуються слизовою оболонкою кишки і надають сильну місцеву дію. Нерезорбтивні полієнові антимікотики мають ряд переваг - у них практично немає побічних дій, вони не пригнічують нормальну мікрофлору кишечника, не викликають звикання. До полієнових препаратів відносять натаміцин, ністатин. Оскільки в патогенезі неінвазивного кандидоза мають значення стан дисбіозу і змішана флора, обов'язково призначають протимікробні препарати, еубіотики. Як симптоматичне лікування застосовують травні ферменти, сорбенти, спазмолітики та анальгетики.
Прогноз і профілактика
За дифузної інвазивної форми кандидоза кишечника прогноз серйозний, оскільки вона може призводити до генералізації процесу. Прогноз при інвазивному кандидозі кишечника значно обтяжується наявністю важких фонових захворювань. При інших варіантах захворювання прогноз сприятливий при своєчасному початку лікування.
Профілактика кандидоза кишечника полягає в усуненні схильних до цієї патології факторів; лікування захворювань травного тракту, що призводять до дисбіозу. Для підтримки нормальної мікрофлори кишечника слід різноманітно харчуватися, обмежуючи вміст простих вуглеводів, вживати достатню кількість клітковини. Пацієнти, що входять до групи ризику з розвитку кандидоза органів ЖКТ (ВІЛ, важка ендокринна патологія, поліхіміотерапія, лікування кортикостероїдними гормонами тощо), потребують пильної уваги та регулярного обстеження.
