Каміння в нирках - це прояв сечокам'яної хвороби, що характеризується утворенням у нирках сольових конкрементів (каменів). Супроводжуються ноючим болем у попереку, нападами ниркової коліки, гематурією, піурією. Діагностика вимагає проведення КТ і УЗД нирок, екскреторної урографії, радіоізотопної нефросцинтиграфії, дослідження біохімічних параметрів сечі і крові. Лікування ниркової хвороби може включати консервативну терапію, спрямовану на розчинення конкрементів, або їх хірургічне видалення (нефролітотрипсію, пієлолітотомію, нефролітомію,).
Загальна інформація
Каміння в нирках (ниркова хвороба, нефролітіаз) - поширена патологія. Фахівці у сфері практичної урології досить часто стикаються з нирковою хворобою, причому камені можуть утворюватися і у дітей, і у дорослих. Серед пацієнтів переважають чоловіки; камені частіше виявляються в правій нирці, в 15% випадків зустрічається двостороння локалізація конкрементів.
При сечокам'яній хворобі, крім нирок, каміння може виявлятися в сечовій бульбашці (цистолітиаз), мочеточниках (уретеролітіаз) або сечовипускальному каналі (уретролітиаз). Практично завжди спочатку конкременти утворюються в нирках і звідти спускаються в нижні відділи сечового тракту. Зустрічаються одиночні конкременти і множинні; дрібне каміння нирок (до 3 мм) і великі (до 15 см).
Каміння в нирках
Причини
В основі каменеутворення лежать процеси кристалізації сечі, насиченої різною солями і осадження кристалів на білкову матрицю-ядро. Ниркова хвороба може розвиватися при наявності цілого ряду супутніх факторів. Порушення мінерального обміну може бути генетично обумовленим. Тому людям із сімейною історією нефролітіазу рекомендується приділяти увагу профілактиці каменеутворення, ранньому виявленню конкрементів за допомогою контролю загального аналізу сечі, проходження УЗД, спостереження у лікаря-уролога.
Придбані порушення сольового обміну можуть бути обумовлені зовнішніми (екзогенними) і внутрішніми (ендогенними) причинами. Серед зовнішніх факторів найбільше значення відводиться кліматичним умовам і питному режиму та харчовому раціону. Відомо, що у спекотному кліматі при посиленому потовиділенні та певній мірі зневодненості організму, концентрація солей у сечі підвищується, що призводить до утворення каменів у нирках. Зневоднення організму може бути викликано отруєнням або інфекційним захворюванням, що протікає з блювотою і поносом.
У північних регіонах факторами каменеосвіти можуть виступати дефіцит вітамінів А і D, нестача ультрафіолету, переважання риби і м'яса в раціоні. Вживання питної води з підвищеним вмістом вапняних солей, харчова пристрасть до гострого, кислого, солоного також призводить до ощелачування або закислення сечі і випадання осаду з солей.
Серед внутрішніх факторів виділяють гіперфункцію навколощитоподібних залоз - гіперпаратиреоз. Посилена робота паращитовидних залоз збільшує вміст фосфатів у сечі і вимивання кальцію з кісткової тканини. Аналогічні порушення мінерального обміну можуть виникати при остеопорозі, остеомієліті, переломах кісток, пошкодженнях хребта, травмах спинного мозку. До ендогенних факторів також належать захворювання ЖКТ - гастрити, виразкова хвороба, коліти, що призводять до порушення кислотно-лужної рівноваги, підвищеного виведення солей кальцію, ослаблення бар'єрних функцій печінки та зміни складу сечі.
Патогенез
Утворення каменів у нирках відбувається в результаті складного фізико-хімічного процесу при порушеннях колоїдного балансу і змінах ниркової паренхіми. Відома роль належить несприятливим місцевим умовам у сечових шляхах - інфекціям (пієлонефриту, нефротуберкульозу, циститу, уретриту), простатиту, аномаліям нирки, гідронефрозу, аденомі передміхурової залози, дивертикуліту та іншим патологічним процесам, що порушують пасаж сечі.
Уповільнення відтоку сечі з нирки викликає застій у чашково-лоханковій системі, перенасичення сечі різними солями та їх випадання в осад, затримку відходження з сечею піску та мікролітів. У свою чергу, інфекційний процес, що розвивається на тлі уростазу, призводить до потрапляння в сечу запальних субстратів - бактерій, сітей, гною, білка. Ці речовини беруть участь в утворенні первинного ядра майбутнього конкремента, навколо якого кристалізуються солі, в надлишку присутні в сечі.
З групи молекул утворюється так звана елементарна клітина - міцелла, що служить початковим ядром каменю. «Будівельним» матеріалом для ядра можуть виступати аморфні опади, фібринові нитки, бактерії, клітинний детрит, чужорідні тіла, присутні в сечі. Подальший розвиток процесу каменеосвіти залежить від концентрації і співвідношення солей в сечі, рН сечі, якісного і кількісного складу сечових колоїдів.
Найчастіше каменеосвіта починається в ниркових сосочках. Спочатку всередині збірних канальців формуються мікроліти, велика частина яких не затримується в нирках і вільно вимивається сечею. При зміні хімічних властивостей сечі (високої концентрації, зміщенні рН тощо) відбуваються процеси кристалізації, що призводять до затримки мікролітів у канальцях та інкрустації сосочків. Надалі камінь може продовжувати «рости» в нирці або спускатися в сечоводні шляхи.
Класифікація
За хімічним складом виділяють кілька видів каменів, що зустрічаються в нирках:
- Оксалати. Складаються з солей кальцію щавелевої кислоти. Мають щільну структуру, чорно-сірий колір, шиповату нерівну поверхню. Можуть утворюватися як при кислій, так і при лужній реакції сечі.
- Фосфати. Конкременти, що складаються з кальцієвих солей фосфорної кислоти. За консистенцією вони м'які, кришаться, з гладкою або злегка шорсткою поверхнею, біловато-сіроватого кольору. Утворюються при лужній сечі, досить швидко ростуть, особливо при наявності інфекції (пієлонефриту).
- Урати. Представлені кристалами солей сечової кислоти. Їх структура щільна, колір - від світло-жовтого до цегляно-червоного, поверхня - гладка або дрібноточкова. Зустрічаються при кислій реакції сечі.
- Карбонати. Конкременти формуються при обложенні кальцієвих солей вугільної (карбонатної) кислоти. Вони м'які, світлі, гладкі, можуть мати різну форму.
- Цистинові камені. У складі присутні сірчисті сполуки амінокислоти цистину. Конкременти мають м'якувату консистенцію, гладку поверхню, округлу форму, жовтувато-білий колір.
- Білкові камені. Утворені переважно фібрином з домішкою бактерій і солей. За структурою м'які, плоскі, невеликого розміру, білого кольору.
- Холестеринове каміння. Зустрінуться рідко; утворюються з холестерину, мають м'яку крихту консистенцію, чорний колір.
Іноді в нирках утворюються камені не однорідного, а змішаного складу. Одним з найбільш складних варіантів є кораловидні камені, які становлять 3-5% від усіх конкрементів. Кораловидні конкременти ростуть в лоханці і по виду представляють її зліпок, що практично повністю повторює розміри і форму органу.
КТ ВБП і забрюшинного простору. Кораловидний конкремент правої нирки.
Симптоми нефролітіазу
Залежно від свого розміру, кількості і складу каміння в нирках можуть давати симптоматику різної вираженості. Типова клініка включає болі в попереку, розвиток ниркової коліки, гематурію, піурію, іноді - самостійне відходження каменю з нирки з сечею. Болі в попереку розвиваються внаслідок порушення відтоку сечі, можуть бути ноющими, тупими, а при різко виниклому уростазі, при закупорці каменем лоханки нирки або мочеточника, прогресувати до ниркової коліки. Кораловидні камені зазвичай супроводжуються нерізким тупим болем, а дрібні і щільні дають різкий приступоподібний біль.
Типовий напад ниркової коліки супроводжується раптовими гострими болями в поперековій області, що поширюються по ходу сечовика в проміжність і статеві органи. Рефлекторно на тлі ниркової коліки виникають часті болючі сечовипускання, нудота і блювота, метеоризм. Пацієнт збуджений, турбований, не може знайти собі пози, яка полегшує стан. Больовий напад при нирковому коліку настільки виражений, що часто купується тільки введенням наркотичних препаратів. При обструкції камінням обох сечовиків розвивається постренальна анурія, лихоманка.
Після закінчення нападу каміння з нирок нерідко відходять з сечею, можлива постболева гематурія. Інтенсивність гематурії може бути різною - від незначної еритроцитурії до вираженої макрогематурії. Виділення гною з сечею (піурія) розвивається при запаленні в нирках і сечових шляхах. Наявність каменів у нирках симптоматично не проявляє себе у 13-15% пацієнтів.
Діагностика
Розпізнавання каменів у нирках проводиться на основі анамнезу, типової картини ниркових колік, лабораторних та інструментальних візуалізуючих досліджень. На висоті ниркової коліки визначається різкий біль на боці ураженої нирки, позитивний симптом Пастернацького, хворобливість пальпації відповідної нирки і сечовика. Для підтвердження нефролітіазу виконується:
- Лабораторна діагностика. Дослідження сечі після нападу виявляє наявність свіжих еритроцитів, лейкоцитів, білка, солей, бактерій. Біохімічне дослідження сечі і крові певною мірою дозволяє судити про склад і причини утворення каменів.
- УЗІ. За допомогою УЗД нирок оцінюються анатомічні зміни органу, наявність, локалізація і рух каменів. Правосторонню ниркову коліку необхідно диференціювати з апендицитом, гострим холециститом, у зв'язку з чим може знадобитися виконання УЗД черевної порожнини.
- Рентгенівська діагностика. Велика частина конкрементів визначається вже при оглядовій урографії. Однак білкові і сечокислі (витратні) камені не відображають рентгенівських променів і не дають тіней на оглядових урограмах. Вони підлягають виявленню за допомогою екскреторної урографії та пієлографії. Крім того, екскреторна урографія дає інформацію про морфо-функціональні зміни в нирках і сечових шляхах, локалізацію конкрементів (лоханка, чашечка, сечовик), форму і розміри каменів.
- КТ нирок. Комп'ютерна томографія є «» золотим стандартом «» діагностики, оскільки дозволяє побачити конкременти будь-яких розмірів і щільності. При необхідності урологічне обстеження доповнюється радіоізотопною нефросцинтиграфією.
КТ ВБП і забрюшинного простору. Щільні конкременти в нижніх чашечках з обох сторін. (фото Вишняков В.М.)
Лікування каменів у нирках
Консервативне лікування
Лікування нефролітіазу може бути консервативним або оперативним і у всіх випадках направлено на видалення каменів з нирок, усунення інфекції та попередження повторної освіти конкрементів. При дрібних ниркових каменях (до 3 мм), які можуть бути виведені самостійно, призначається рясне водне навантаження і дієта, що виключає м'ясо і субпродукти.
При витратних каменях рекомендується молочно-рослинна дієта, що ощелачує сечу, лужні мінеральні води (боржомі, єсентуки); при фосфатних конкрементах - прийом кислих мінеральних вод (Кисловодськ, Железноводськ, Трускавець) тощо. Додатково під контролем уролога можуть застосовуватися лікарські препарати, що розчиняють каміння в нирках (наприклад, цитратна терапія при витратних конкрементах).
Перша допомога при нирковому коліку
При розвитку ниркової коліки лікувальні заходи спрямовані на зняття обструкції та больового нападу. З цією метою застосовуються ін'єкції платифіліну, метамізолу натрію, морфіну або комбінованих анальгетиків у поєднанні розчином атропіну; проводиться тепла сидяча ванна, прикладається грілка до поперекової області. При некупованій нирковій коліці потрібне проведення новокаїнової блокади насіннєвого канатика (у чоловіків) або круглої зв'язки матки (у жінок), проведення катетеризації сечовика.
Хірургічне лікування
Оперативне видалення каменів показано при частих ниркових коліках, вторинному пієлонефриті, великих конкрементах, стриктурах сечовидника, гідронефрозі, блокаді нирки, загрозливій гематурії, каменях єдиної нирки, кораловидних каменях. При нефролітіазі застосовується дистанційна літотрипсія, що дозволяє уникнути будь-якого втручання в організм і вивести фрагменти конкрементів через сечові шляхи. При каменях діаметром до 2 см можна використовувати метод «гнучкої ретроградної нефролітотрипсії», а також перкутанну нефролітолапаксію, яка дозволяє видалити камінь через прокол у нирці.
До відкритих або лапароскопічних втручань з вилучення каменів - пієлолітотомії (розсічення лоханки) і нефролітомії (розсічення паренхіми) вдаються рідко, головним чином, при неефективності малоінвазивної хірургії. При ускладненому перебігу ниркової хвороби і втраті функції нирки показана нефректомія. Після видалення конкрементів пацієнтам рекомендується курортне лікування, довічне дотримання дієти, усунення супутніх факторів ризику.
Прогноз і профілактика
У більшості випадків перебіг нефролітіазу прогностично сприятливий. Після видалення каменів за умови дотримання приписів лікаря-уролога, захворювання може не рецидивувати. У несприятливих випадках може розвиватися калькульозний пієлонефрит, симптоматична гіпертонія, хронічна ниркова недостатність, гідропіонефроз.
При будь-яких видах каменів у нирках рекомендується збільшення обсягу пиття до 2 л на добу; вживання спеціальних трав'яних зборів; виключення гострої, копченої та жирної їжі, алкоголю; виключення переохолоджень; поліпшення уродинаміки за допомогою помірної фізичної активності та фізкультури. Профілактика ускладнень нефролітіазу зводиться до раннього видалення каменів з нирок, обов'язкового проліковування супутніх інфекцій.
